廈門市荔安居物業管理有限公司

　　“6·15”中毒事故調查報告

　　2016年6月15日，位于廈門市湖里區中埔農產品批發市場內廈門農產品有限公司4號門的化糞池出水井處，廈門市荔安居物業管理有限公司的徐德龍和鄒榮金在清淤作業時發生中毒事故，造成2人死亡，1人路過群眾周顯林在參與救援時也不幸中毒死亡。

　　依據《湖里區人民政府關于授權事故調查組進行生產安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，依法成立由區安監局、區總工會、區監察局、區建設局、殿前街道、殿前派出所等單位組成的廈門市荔安居物業管理有限公司“6·15”中毒事故聯合調查組；區檢察院應邀參加。調查組依法對這起事故進行全面深入調查，通過現場勘察、調查取證、第三方檢測，現已查明事故原因，認定事故性質，區分事故責任，提出針對性的整改防范措施。事故調查情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）廈門市荔安居物業管理有限公司

　　廈門市荔安居物業管理有限公司（下稱荔安居公司），位于廈門市思明區頂澳仔10號之六；營業執照注冊號：350203100002397；營業期限自2008年01月30日至2058年01月29日；注冊資金：伍拾萬元整；法人代表：江金尾；經營范圍：物業管理、保潔服務、家政服務、水電安裝維修、室內裝修。

　　該公司現有員工18人。

　　（二）廈門農產品有限公司

　　廈門農產品有限公司（下稱農產品公司），位于廈門市湖里區高崎北二路65-87號；營業執照注冊號：9135020073786441X9；營業期限自2002年09月04日至2052年09月03日；注冊資金：壹仟萬元整；法人代表：林向陽；經營范圍：從事市場物業經營管理，出租市場場所（攤位）和設施，為市場經營者提供相關服務；房屋租憑、物業管理服務；批發、零售預包裝、散裝食品；經營新鮮果蔬、鮮凍畜禽產品、水產品、日用百貨、日用雜品、花卉、建筑材料、室內裝修材料、工藝美術品等。

　　該公司現有員工30人。

　　（三）徐德龍

　　徐德龍，男，47歲，身份證號碼：32112319690702xxxx；戶籍地：江蘇省句容市天王鎮袁巷街道200號。

　　經查，農產品公司的《管道疏通承包協議書》是徐德龍以荔安居公司的名義簽約的，并蓋有荔安居公司的印章。2012年簽訂合同日期為2012年12月31日，承包兩年；2014年簽訂合同日期為2014年12月31日，承包1年；2015年簽訂合同日期為2015年12月31日，承包1年。廈門農產品有限公司的排污井化糞池清理疏通工程款是通過荔安居公司的賬戶（41000 27909 20002 1007；開戶銀行：工行文灶支行）進行走賬結算的。荔安居公司收取7%的管理費后剩余工程款再轉賬給徐德龍個人賬戶，為徐德龍開據排污井、化糞池清理疏通工程款結算的發票。徐德龍與其它單位承包的化糞池清理疏通工程款也都是通過荔安居公司的賬戶進行走賬結算的，荔安居公司同樣收取7%的管理費后剩余工程款再轉賬給徐德龍個人賬戶，并為徐德龍開據排污井、化糞池清理疏通工程款結算的發票。 

　　（四）鄒榮金

　　鄒榮金，男，50歲，身份證號碼：32112319660611xxxx；戶籍地：江蘇省句容市天王鎮李塔自然村140號。鄒榮金是包工頭徐德龍請來的小工。  

　　（五）周顯林

　　周顯林，男，41歲，身份證號碼：51092119750410xxxx，戶籍地：四川省大英縣河邊鎮欄江村15社27號。周顯林是在水產市場拉板車送貨。

　　二、事故經過和救援情況及善后處理情況

　　（一）事故發生經過

　　徐德龍按合同約定對農產品公司的化糞池進行疏通清理。2016年6月15日，徐德龍約了小工鄒榮金到廈門市湖里區中埔農產品批發市場內廈門農產品有限公司4號門處的化糞池進行清理。14時左右鄒榮金先到，獨自一人在化糞池井上方撈垃圾。15時左右，徐德龍到了作業現場，與鄒榮金共同清淤。當清理到化糞池出水井時，徐德龍和鄒榮金計劃用消防水沖通出水井下的下水道，16時13分鄒榮金穿好水褲、順著竹梯下井沖水，鄒榮金沖洗了一會兒，徐德龍看到鄒榮金有異常，就去關閉消防水閘門，也順著梯子下去救鄒榮金，同時喊救命。周邊群眾聽到后也幫徐德龍喊救命，這時在附近的群眾周顯林聽到救命聲后，跑過來也順著梯子下去施救。三人先后跌落井下。周邊群眾用徐德龍撈垃圾的工具勾住周顯林的衣服直至消防官兵趕到，其余兩人已沉入水中。16時35分許周邊群眾撥打“120”、“119”電話求救。

　　（二）事故救援情況

　　接到事故報告后，16時45分左右“119”、“120”人員先后趕到現場展開救援，17時10分左右，三名落井人員先后被救出。經現場“120”醫務人員確認，已無生命跡象。事故發生后，湖里區主要領導及市、區相關部門的有關人員及時趕到現場，組織事故救援，并部署善后處理和安全生產工作。

　　（三）事故造成的傷亡情況和直接經濟損失

　　兩名死亡員工為徐德龍、鄒榮金，一名參與救援群眾周顯林死亡 。事故直接經濟損失約45萬元。     

　　（四）善后處理情況

　　農產品公司積極主動做好事故遇難人員家屬安撫工作，公司與遇難者家屬已簽訂先行墊付施工單位的賠償款協議和先行墊付政府撫恤金協議，善后工作已全部完成。

　　三、事故原因分析

　　受事故調查組委托，福建省環安檢測評價有限公司于2016年6月16日上午9時30分左右對該化糞池出水井做了取樣和測定，有毒物質一氧化碳、硫化氫均超過職業接觸限值，其中一氧化碳最高濃度超標2.6倍以上，硫化氫最高濃度超標11倍以上。此外，甲烷為窒息性氣體，濃度較高，達到2620mg/m3。經調查，為了還原事故當時情形，事故結束后到檢測前，井蓋是被蓋上的并得到專門保護。從檢測過程濃度變化的趨勢可以看出，事故井蓋打開后，受外界風力影響，有毒物質被空氣稀釋，濃度不同程度地降低，則第一次檢測時的濃度（最高濃度）應最接近于事故發生時的濃度，而事故發生時的濃度，應高于本次檢測最高濃度（詳見《檢測報告》檢測任務編號：HAJC16061601）。

　　（一）直接原因

　　鄒榮金在沒有任何安全防護的情況下盲目下井作業，徐德龍在沒有任何安全防護的情況下盲目下井施救，救援群眾周顯林在沒有任何安全防護的情況下盲目下井施救，導致三人因硫化氫、一氧化碳、甲烷等氣體中毒致死。

　　（二）間接原因

　　1.荔安居公司安全生產主體責任不落實，安全管理存在嚴重缺失；未建立安全生產責任制，未制定安全生產規章制度，未認真落實國家有限空間作業規定，沒有制定《限制性空間管理作業程序》等制度。徐德龍以荔安居公司的名義承包管道疏通業務，荔安居公司收取管理費后，未能對徐德龍的施工作業過程的安全生產進行有效監督管理；未發現并制止化糞池清淤作業過程中存在的違章現象，未認真落實開展安全生產“三級教育”和培訓。員工安全生產意識淡薄、應急處置能力不足。

　　2.清淤作業人員安全教育缺失，缺乏化糞池清淤作業安全生產常識，違章作業。

　　3.現場作業組織者徐德龍違章指揮，化糞池清淤作業前未進行安全風險辨識，未進行有毒有害氣體檢測；應急救援知識、技能不足，作業中遇到突發情況時，盲目施救。   

　　四、事故性質

　　調查認定，廈門市荔安居物業管理有限公司“6·15”中毒事故施工承包單位是荔安居公司，具體施工承包人是徐德龍。《管道疏通承包協議書》是徐德龍以荔安居公司名義簽約的，蓋有荔安居公司的印章，通過荔安居公司的賬戶進行走賬結算，荔安居公司開據排污井、化糞池清理疏通工程款結算發票，并收取管理費。所以本起事故是承包單位和具體施工承包人在作業過程中安全生產責任不落實、安全監管不到位、違章指揮、違章作業和盲目施救造成的一般生產安全責任事故。

　　五、責任認定及處理意見

　　（一）單位責任及處理意見

　　1.廈門市荔安居物業管理有限公司

　　荔安居公司是本起事故施工承包單位，荔安居公司安全生產主體責任不落實，未建立安全生產責任制，未設立安全生產機構，未配備符合規定要求的專（兼）職安全員，未建立健全安全生產管理制度，未建立有限空間作業制度，未認真落實開展安全生產“三級教育”和培訓。員工安全生產意識淡薄、應急處置能力不足。荔安居公司對事故發生負有重要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定，建議對該公司進行行政處罰。

　　（二）有關人員責任和處理意見

　　1.徐德龍，男，47歲，本起事故工程的承包人。徐德龍是事故現場作業的組織者和負責人，未制定化糞池安全作業方案、未配備必備的化糞池清淤作業安全設施、設備，作業前未進行有毒有害氣體檢測，未向農產品公司提出下井作業申請，違章組織作業；事故發生后，在未采取有效安全防護措施的情況下，冒險施救，導致了事故的擴大，對事故負有直接主要領導責任。鑒其已在事故中死亡，不予追究責任。

　　2.鄒榮金，男，50歲，包工頭徐德龍請來的小工，缺乏有限空間作業安全常識，在未采取有效安全防護措施的情況下，冒險進入化糞池出水井作業，對事故負有重要責任。鑒其已在事故中死亡，不予追究責任。

　　3.周顯林，男，41歲，事故現場周邊群眾，看到徐德龍和鄒榮金危難時，緊急救援，精神可嘉，但缺乏有限空間作業安全常識，在未采取有效安全防護措施的情況下，冒險下井施救，對事故沒有責任。鑒其已在事故中死亡，通報有關部門給予嘉獎。

　　4.江金尾，男，52歲，本起事故施工承包單位荔安居公司的法定代表人，安全生產主要負責人，嚴重失職。安全管理存在嚴重缺失；未制定本單位的安全生產規章制度，未建立本單位的安全生產責任制，默認徐德龍以荔安居公司的名義承包管道疏通業務，未認真落實國家有限空間作業規定，沒有制定《限制性空間管理作業程序》等制度，未對徐德龍在清淤作業過程的安全生產進行有效監督管理、未及時發現并制止其違規行為。其對事故負有主要領導管理責任，根據中華人民共和國國務院《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議給予江金尾行政處罰并移交司法機關處理。  

　　六、整改意見和防范措施

　　（一）荔安居公司要認真落實“四不放過”原則，立即開展一次全面的安全生產大檢查，舉一反三，徹底清查公司安全管理存在的問題，查找事故發生的內在原因，制定切實有效的員工管理規定，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發生。

　　（二）荔安居公司要建立健全三級教育培訓制度，按照國家有關規定對新上崗的員工進行崗前培訓，公司員工要經過安全生產教育培訓，并且考試合格后，方能上崗作業，特殊崗位的人員必須持證上崗。

　　（三）農產品公司要加強進場和作業現場管理，糾正違章作業、冒險作業的問題，及時消除生產安全事故隱患。要建立健全有限空間作業應急處置預案，組織應急處置演練，提高作業人員的自我保護意識和安全應急技能。

　　（四）荔安居公司、農產品公司要建立健全有限空間作業的規章制度，要教育和督促員工嚴格執行公司的安全生產規章制度和安全操作規程，落實有限空間作業報批制度，切實解決違章違規作業、不按安全操作規程作業等問題。

　　（五）荔安居公司要落實企業安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制，建立健全安全生產組織機構，配備必要的安全生產管理人員，做好安全生產教育培訓，做到教育培訓考核合格上崗和特殊崗位持證上崗。加強現場施工安全管理，集中解決施工安全保證體系和規章制度不健全、責任不落實、安全措施不到位、安全培訓走過場等問題，特別要加大隱患排查治理力度，對查出的安全隱患必須立即組織整改，有效防范、遏制各類施工安全事故的發生。

　　（六）各級各相關部門組織在全區開展有限空間作業檢查、作業條件確認專項治理工作，切實落實企業安全生產主體責任，認真開展隱患排查治理，強化職工的安全培訓教育，認真完善和落實各項規章制度，嚴格執行安全規程、標準。嚴格按照《工貿企業有限空間作業安全管理與監督管理暫行規定》（總局令第59號）相關要求，建立健全相關制度，積極開展安全生產標準化建設工作和本企業有限空間作業條件確認工作，提高現場管理水平，規范企業有限空間作業行為。根據企業生產和有限空間作業特點，制定有針對性的應急預案，并配備必要的應急設備和器材，定期進行演練，提高職工的應急處置能力。

　　廈門市荔安居物業管理有限公司 “6·15”中毒事故調查組