蒲城縣秦川花炮制造有限責任公司“11?18”煙花爆竹一般生產安全責任事故調查報告

2017年11月18日下午17時12分左右，蒲城縣秦川花炮有限公司（以下簡稱秦川花炮公司）煙花（禮炮）生產線機械混裝藥工房發生爆炸，造成一人死亡。

事故發生后，市、縣黨委、政府領導分別作出批示和指示,要求做好善后工作，認真吸取事故教訓，舉一反三，查明事故原因，認定事故性質，劃分事故責任，依法依規嚴肅處理。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定，按照蒲城縣人民政府辦公室《關于委托縣安全生產監督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（蒲政發（2017）69號）文件精神，11月19日蒲城縣秦川花炮有限公司“11?18”生產安全事故調查組正式成立，事故調查組由縣安監局牽頭，縣工會、公安局、監察局、橋陵鎮政府、有關專家組成，邀請縣檢察院派員參加。事故調查組下設綜合組、技術組、管理組，開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，開展了事故現場勘查、產品檢測、查閱相關技術資料、詢問有關人員、召開專家論證會等調查工作，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質，劃分了事故責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，總結了事故教訓，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、事故基本情況

（一）事故發生企業概況

秦川花炮公司，位于蒲城縣橋陵鎮坊里村五組，占地面積約50畝，法定代表人王軍安，注冊資金500萬元人民幣。公司成立于2011年3月10日，經營范圍為爆竹類C級生產、升空類C級生產、銷售，統一社會信用代碼91610526570654743Y（發證日期為2016年4月1日），安全生產許可證編號（陜）YH安許證字[2016]030214（有效期從2016年9月23日至2019年6月12日）。

（二）救援過程

1、企業救援過程。

2017年11月18日下午，秦川花炮公司煙花（禮炮）生產線機械混裝藥線進行效果件裝封作業，17時09分，該企業員工李春發在機械混裝藥線仍在運行、混藥室藥塵彌漫（監控顯示）的情況下進入混藥室清理藥塵，17時12分發生爆炸，李春發在爆炸中受傷，爆炸發生后，該公司安全管理人員王軍縣立即組織其他工人救出李春發，駕駛廠內面包車將傷者送往橋陵鎮衛生院搶救，后經搶救無效死亡。

2、橋陵鎮人民政府救援過程。

2017年11月18日下午18時左右，橋陵鎮人民政府接到秦川花炮公司報告，立即向縣委、縣政府、縣安委會、縣安監局及縣煙花爆竹執法大隊報告了事故簡況，并趕往事故現場進行救援，成立了以黨委書記閻江為組長，鎮長周新衛為副組長的事故救援領導小組，迅速開展事故救援等相關工作，并于當晚安排在全鎮范圍內開展安全生產大檢查、大排查、大整治工作。

3、蒲城縣人民政府救援過程。

蒲城縣安監局接到橋陵鎮報告后，藺新安局長立即帶領副局長蘇紅敏、煙花爆竹執法大隊大隊長李正軍等人趕往事故現場，并將事故簡況電話報告給縣委、縣政府相關領導，縣委副書記王恒和政府副縣長陳健接報后第一時間前往事故現場，安排安監局、煙花爆竹執法大隊、橋陵鎮人民政府負責同志開展事故應急救援處置工作。11月19日上午10時，

副縣長陳健在橋陵鎮人民政府主持召開了 “11.18”事故調查組會議，秦川花炮公司“11?18”生產安全事故調查組正式成立并開展工作。

4、應急救援評估。

（1）秦川花炮公司能及時啟動事故應急預案，控制事故損失，但對事故現場破壞嚴重，導致事故調查困難。（2）縣委、縣政府、安監局、花炮執法大隊、橋陵鎮人民政府主要領導都能第一時間趕赴事故現場指揮救援，防止了次生事故的發生。

二、死亡人員情況和直接經濟損失

（一）死亡人員情況

李春發，男，漢族，58歲，蒲城縣橋陵鎮坊里村，身份證號碼：612128xxxxxx302817。

（二）直接經濟損失

直接經濟損失約80萬元。

三、事故發生的原因和事故性質

通過調查事故發生的經過、人員傷亡和財產損失情況，經事故調查組對現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，認定了事故的直接原因、間接原因和事故性質。

（一）直接原因

經事故技術組調查：事發當天，秦川花炮公司員工李春發在混裝藥一體機收餅作業未完成且機械持續運轉的情況下，身穿不具有防靜電功能的化纖或混紡材料迷彩服進入混藥間進行清理藥塵作業，違反《煙花爆竹作業安全技術規程》的規定；穿戴非防靜電服裝頻繁走動時，操作者身體會產生較高靜電，在粉塵濃度過高的環境中，操作者接觸設備和藥物時靜電釋放火花，引發藥塵爆炸，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.秦川花炮公司履行安全生產主體責任不到位。

2.蒲城縣煙花爆竹執法大隊履行行業安全監管責任不到位。

3.蒲城縣橋陵鎮政府履行屬地安全監管責任不到位。

（三）事故性質

根據事故調查確認的事實，調查組認為：這是一起因企業員工違規作業引發的煙花爆竹一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定

（一）秦川花炮公司：安全生產主體責任落實不到位。秦川花炮公司2017年11月4日開工以后，安全管理制度落實不力；員工安全教育培訓不到位，沒有培訓記錄，員工未經考核就直接上崗；安全檢查、安全例會、值班記錄等資料記錄不全；安全管理機構雖然健全，但安全管理人員履職不到位。

（二）蒲城縣煙花爆竹執法大隊：作為煙花爆竹生產企業的安全監管部門，未有效落實《煙花爆竹安全管理條例》的相關規定，監督秦川花炮公司履行安全生產主體責任不到位，對檢查發現問題督查整治不徹底。

（三）蒲城縣橋陵鎮人民政府：作為煙花爆竹生產企業的屬地監管單位，未能有效落實國家安全生產法律法規和《陜西省安全生產條例》的有關要求，對秦川花炮公司檢查巡查不扎實、不到位，未能及時發現、糾正企業存在的問題和事故隱患；屬地監管責任落實不到位；事故現場保護措施不到位。

五、對有關責任單位和人員的處理意見

按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《陜西省安全生產條例》、《中國共產黨紀律處分條例》、《行政監察法》、《行政機關公務員處分條例》、《事業單位工作人員處分暫行規定》、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》等法律、法規規定。對相關單位和人員的責任認定及處理建議如下：

（一）、相關單位的責任認定及處理建議

1、秦川花炮公司履行安全生產主體責任、事故現場保護措施不到位。

經查，2017年9月10日，秦川花炮公司申請復工驗收，經橋陵鎮人民政府和縣煙花爆竹執法大隊10月31日驗收批準后復產。該公司復工后履行安全生產主體責任不到位，11月1日至17日期間，公司隱患排查記錄不全，隱患治理責任未落實到人；安全教育培訓不到位，教育培訓記錄不全，崗前崗后安全教育缺失；公司安全管理層安全意識不強，忽視員工穿著不合規服裝上崗；安全管理人員巡查、檢查不到位，不能及時發現、糾正違反《安全技術操作規程》的行為；18日當天，該公司未對員工入廠著裝、需持器具、機械維護等進行安全檢查、巡查。

作為事故主體責任企業，未能有效落實國家安全生產法律法規和《陜西省安全生產條例》的有關要求，對事故現場保護措施不到位，破壞了事故現場，對調查事故發生的原因、事故發生的經過造成困難。

建議：對本起事故主體責任單位秦川花炮公司，依據《安全生產法》第一百零九條第一款，建議處以五十萬元的罰款。

2、蒲城縣煙花爆竹執法大隊履行行業安全監管責任不到位。

縣煙花爆竹執法大隊作為行業安全監管主管單位，監督秦川花炮公司履行安全生產主體責任不到位，對檢查中發現的問題督查整治不徹底。

建議：蒲城縣煙花爆竹執法大隊向蒲城縣人民政府作出深刻書面檢查。

3、橋陵鎮人民政府履行屬地安全監管責任、事故現場保護措施不到位。

作為煙花爆竹生產企業屬地監管單位，未能有效落實國家安全生產法律法規和《陜西省安全生產條例》的有關要求，對秦川花炮公司檢查巡查不扎實、不到位，未能及時發現、糾正企業存在的問題和事故隱患；屬地監管責任落實不到位；事故現場保護措施不到位。

建議：橋陵鎮人民政府向蒲城縣人民政府作出深刻書面檢查。

（二）、相關人員的責任認定及處理建議

1、李春發，秦川花炮公司工人，事故直接責任人，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究相關責任。

2、王軍安，秦川花炮公司法人代表、專職安全經理，對該起事故負有管理責任，依據《安全生產法》第九十二條規定，建議對其處三萬元的罰款。

3、王軍縣，秦川花炮公司安全管理人員、混藥工房責任人，對該起事故負有安全管理責任，建議秦川花炮公司撤銷其職務并解除勞務合同。

4、尋縣蛾，秦川花炮公司專職安全員，對該起事故負有安全管理責任，建議建議秦川花炮公司撤銷其職務并解除勞務合同。

5、梁瑜俊，秦川花炮公司專職安全員，對該起事故負有安全管理責任，建議建議秦川花炮公司撤銷其職務并解除勞務合同。

6、由三強，蒲城縣煙花爆竹安全生產執法大隊二中隊中隊長，主持中隊全盤工作，履行行業監管責任不到位，建議給予誡勉談話。

7、吳亞斌，蒲城縣煙花爆竹安全生產執法大隊二中隊工作人員，包聯秦川花炮公司，履行行業監管責任不到位，建議給予誡勉談話。

8、萬林，橋陵鎮人民政府安監站干部，包聯秦川花炮公司，履行屬地監管責任不到位，建議給予誡勉談話。

9、王武軍，橋陵鎮人民政府坊里村包村干部，履行屬地監管責任不到位，建議給予誡勉談話。

六、防范及整改措施

“11.18”生產安全事故的發生，教訓深刻，充分暴露出煙花爆竹行業管理部門工作還存在薄弱環節，企業安全生產主體責任不落實，事故現場處理、保護措施不到位，安全風險管控和隱患排查存在漏洞。為深刻吸取事故教訓，切實改進安全生產工作，最大限度預防和減少生產安全事故的發生，提出以下防范及整改措施：

（一）進一步落實地方黨委、政府屬地管理和部門監管責任。牢固樹立“安全第一、生命至上”的思想，始終堅持科學發展、安全發展，把人民群眾生命安全放在首位，牢牢守住發展絕不能以犧牲人的生命為代價這條不可逾越的“紅線”。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三必須”要求，切實落實好地方政府屬地管理責任和煙花爆竹行業監管責任，提升地方政府和煙花爆竹安全監管隊伍的監管能力與執行水平；堅持依法行政、違法必查、違規必究的原則，嚴厲打擊煙花爆竹生產企業的違法、違規行為；堅決糾正查處政府及有關職能部門監管不力、工作不實、執法不嚴等失職失察問題。

（二）嚴格安全監管執法檢查和建立長效管控機制。

1、開展專項打違行動。落實煙花爆竹企業安全生產主體責任執法年活動，按照職責分工，結合煙花爆竹生產特點，從2017年11月19起至2018年3月底在全縣開展為期4個月的“打非法、糾違規、強管理、控風險”煙花爆竹安全生產專項整治行動；對于在專項整治和執法檢查過程中存在執法不嚴、違法不究的安監執法人員，要實行責任倒查，依法依紀從嚴追責。

2、制定長效控管機制。（1）主管部門和煙花爆竹生產企業注重科技革新和科學應用。樹立“機械化換人，自動化減人”的理念，全面提升機械設備安全性能，提高企業本質安全水平；使用有藥機械設備,必須按照有關規定和程序進行安全評估和報批；要按照《煙花爆竹企業安全監控系統通用技術規范》(AQ4101)要求,盡快實現對混藥、裝藥等重點1.1級工房和現場作業人員多的1.3級工房的視頻監控。（2）嚴格生產過程違規違章行為查處。監管部門和企業要把治理“四超一改”(超范圍、超人員、超藥量、超能力和擅自改變工房用途)和“三違(違章指揮、違章作業、違反勞動紀律)作為一項重點工作,特別是要嚴防有裸露藥的工房、臨時存藥洞、藥物和半成品中轉庫、藥物和成品倉庫的超員或超量；企業負責人、安全生產管理人員要嚴格執行現場值(帶)班制度,加強日常巡回檢查,及時發現和糾正職工違規違章行為,堅決杜絕“四超一改”和“三違”現象。一經發現“四超一改”和“三違”行為的,要嚴厲處罰并進行公告,起到教育警示作用。（3）細化隱患排查治理閉環管理和企業定期上報隱患排查治理報告制度。監管部門和企業要細化隱患排查治理閉環管理和隱患排查治理制度,把隱患排查治理作為日常性工作來抓，確保能及時發現隱患、及時治理隱患；企業每季度要將安全生產形勢分析、存在的問題、采取的應對措施以及對事故隱患的整改措施、責任、資金、時限和預案等五方面以書面報告的形式上報給主管單位，以備查詢與管理。（4）加強安全教育培訓工作。企業主要負責人、安全生產管理人員必須具備與本企業所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力。從事危險工序的作業人員,必須專業技術培訓和考核合格,且必須持特種作業操作證上崗。主管部門監督企業定期對企業全體員工進行安全教育培訓,特別是要加強新員工安全知識教育和崗位操作技能培訓,使全體員工了解有關安全生產法律法規、相關規章制度和專業安全知識,掌握崗位安全操作規程以及遇到緊急情況正確疏散和逃生方法。（5）煙花爆竹生產企業加強用工管理。針對煙花爆竹生產季節性強、人員流動性大、臨時工多、作業時間不固定的特點,切實加強企業用工管理,混藥、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、切引、插引、封口、搬運等涉藥崗位嚴禁使用未取得特種作業操作證的員工。（6）要嚴格職工上下班考勤、進出廠登記管理。切實做到企業負責人、安全生產管理人員對每天在崗人數、在崗情況記錄清楚。嚴禁職工串崗、脫崗,嚴禁穿戴易產生靜電的衣服、帶釘鞋等不符合規定的服裝上崗。對違反勞動紀律的,要給予處罰并記錄在案。（7）煙花爆竹生產企業要嚴格落實全員崗位安全生產責任制。加強安全管理力量，建立、健全安全生產規章制度。

（三）監管部門制定防靜電細則，切實督促煙花爆竹生產企業提高防靜電能力。1、煙花爆竹生產企業應按規范要求設置靜電釋放裝置,并在顯著位置設置明顯的安全警示標志。2、生產區內的靜電接地設施要合格、齊全、有效;造粒、混藥、裝藥等機械設備應進行靜電接地且接地電阻值<100歐姆;涉藥作業場所內的工作臺應鋪設防靜電材料并通過金屬導體進行接地,地面上應鋪設防靜電材料且接地電阻<5歐姆。3、1.1級作業場所內的地面作業期間應持續加濕，作業場所內的溫濕度計保持空氣相對濕度宜為60%以上為宜。4、1.1級作業場所的作業人員進入作業場必須穿戴具備防靜電功能的工作服(或純棉工作服)、鞋、襪、帽、手套等防護用品,盡量減少身體裸露部分；嚴禁穿戴化纖、絲綢、毛料等易產生靜電的材質服裝、鞋、鞋墊、手套(含普通橡膠手套)和帽子進入作業場所及作業。5、企業要配備靜電檢測設備及人員,定期對生產設施設備、原材料進行防靜電檢測。6、企業必須裝配遠程監控視頻系統,確保能及時發現并糾正作業人員違規違章行為。

（四）重視事故現場保護。各鎮人民政府、安全監管相關部門和煙花爆竹生產企業要切實汲取此次事故現場保護不到位的深刻教訓，今后要嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）相關規定，妥善保護事故現場以及相關證據，任何單位和個人不得破壞事故現場；對偽造或者故意破壞事故現場以及對現場保護不到位的有關人員和單位要嚴肅追責，情節嚴重的要移交司法機關進行處理。

蒲城縣秦川花炮有限公司“11.18”

生產安全事故調查組

2018年1月15日