蒲城縣光華花炮引線有限公司“4·01”

生產安全事故調查報告

2017年4月1日晚20時40分左右，蒲城縣光華花炮引線有限公司發生一起燃燒爆炸傷亡事故，造成一人死亡，直接經濟損失80萬元左右。依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，縣政府成立了蒲城縣光華花炮引線有限公司“4·01”燃燒爆炸傷亡生產安全事故調查組開展事故調查，并邀請縣人民檢察院派員參加，同時還聘請相關花炮專家參與調查。調查組通過現場勘查、調查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了事故防范及整頓措施的建議，現將事故調查報告如下：

一、事故單位基本情況

蒲城縣光華花炮引線有限公司，位于陜西省蒲城縣興鎮余興村東500米，法定代表人胡文全，注冊資本100萬元人民幣，企業成立于2010年9月，經營范圍主要是引線類：A級制造、銷售。

二、事故經過及救援情況

2017年4月1日晚上20時40分左右，蒲城縣光華花炮引線有限公司發生一起燃燒爆炸傷亡生產安全事故。4月1日晚20時40分左右，蒲城縣光華花炮引線有限公司生產廠區西南角85號繞引工房發生爆炸，劇烈爆炸引起85號繞引工房內存放的成品引線及其他物件燃燒并拋射出去，繼而引發79號、89號兩個繞引工房也發生了燃燒爆炸。事故發生后，該公司值班領導向公司領導進行了報告，該公司立即啟動了《生產安全事故應急救援預案》，進行現場救援，組織少量工人趕到爆炸現場周邊進行搜尋、救援，組織廠區其他工人撤出生產廠區，同時向110、119、120請求救援，向相關政府部門進行了報告。接到報告后，縣政府主管安全陳健副縣長、值班領導菊峰副縣長立即趕赴事發地現場指揮，縣公安局、安監局、興鎮政府、花炮執法大隊、花炮打非大隊、消防大隊、120急救部門第一時間趕到現場進行救援處置，晚上21時20分左右成功撲滅事故現場明火。該公司組織清點工人人數時未找到繞引工人李亞妮，在隨后展開的搜尋工作中在爆炸事故現場不遠處發現李亞妮的尸體，證實該名工人在爆炸中當場死亡。

三、傷亡人員情況和經濟損失

李亞妮，女，38歲，身份證號：610************569,陜西省蒲城縣興鎮余興村村民,蒲城縣光華花炮引線有限公司繞引工。

該起事故造成直接經濟損失80萬左右元。

四、事故性質及原因

（一）事故性質

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三條，經調查組認定，該起事故為一般生產安全事故。

（二）事故直接原因

蒲城縣光華花炮引線有限公司繞引工人李亞妮未嚴格執行公司上下班制度，下班后仍私自在繞引工房進行繞引作業；繞引工房內超量存放成品引線，違反了《煙花爆竹作業安全技術規程》規定（依據“4.01”事故調查技術組的初步技術分析報告），引發燃燒爆炸。

（三）事故間接原因

1、蒲城縣光華花炮引線有限公司

蒲城縣光華花炮引線有限公司的日常安全生產管理措施存在漏洞，未嚴格執行危險工序生產安全管理制度；安全生產管理層與上崗人員安全意識不高；未安排專人專項對上下班工人入廠著裝、持拿器具、機械維護進行安全檢查、巡查、檢修，安全檢查、巡查、檢修記錄不全。

2、蒲城縣煙花爆竹執法大隊

安全監管實效差。

3、蒲城縣興鎮政府

履行屬地安全監管實效差。

五、事故責任認定及處理建議

1、李亞妮，蒲城縣光華花炮引線有限公司員工，對該起事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議對其免于追究責任。

2、對本起事故主體責任單位蒲城縣光華花炮引線有限公司，依據《安全生產法》第一百零九條第一款，建議處以五十萬元的罰款。

3、對本起事故監管責任單位蒲城縣煙花爆竹執法大隊，安全監管實效差，建議蒲城縣煙花爆竹執法大隊向縣政府寫出書面檢查。

4、對本起事故屬地管理責任單位蒲城縣興鎮政府，履行屬地安全監管實效差，建議蒲城縣興鎮政府向縣政府寫出書面檢查。

5、胡文全，蒲城縣光華花炮引線有限公司法人代表，對該起事故負有管理責任，依據《安全生產法》第九十二條規定，建議對其處三萬元的罰款。

6、胡良成，蒲城縣光華花炮引線有限公司安全主管，對該起事故負有管理責任，依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全主管職務，依法追究刑事責任。

7、羅凱，蒲城縣煙花爆竹安全生產執法大隊一中隊內勤，對該起事故負有監管責任，建議對其處以誡勉談話。

8、仝鉬，蒲城縣興鎮社區干部，對該起事故負有屬地監管責任，建議對其處以誡勉談話。

9、李繼武，蒲城縣興鎮余興村書記、村主任，對該起事故負有屬地監管責任，依據蒲城縣委《關于進一步加強村級干部隊伍建設的意見》相關規定，建議興鎮政府對其進行處理。

六、防范和整改措施

1、蒲城縣光華花炮引線有限公司要切實落實好企業的主體責任；建立健全并落實好安全生產制度和安全臺帳；安排專人每天開展生產安全檢查，做好臺賬記錄；加強對工人的三級教育和培訓工作，保證工人充分了解操作規程，工序的危險程度；為工人購買安全責任社會保險；建立健全安全隱患排查治理的長效機制。要切實吸取本次事故的教訓，做好以后的安全生產工作。

2、蒲城縣煙花爆竹執法大隊要舉一反三，認真落實安全生產監管責任，切實提高煙花爆竹生產企業安全監管的水平和能力，深入開展安全生產大檢查工作，嚴厲查處煙花爆竹生產企業“三超一改”、“三違”等違法違規行為。汲取本次生產安全事故教訓，完善煙花爆竹執法大隊各項監管工作制度。

3、興鎮人民政府要認真落實屬地管理責任，扎實開展安全隱患排查集中治理工作，對轄區內所有煙花爆竹生產企業進行全面、徹底、不間斷地排查。并采取多種形式和方法開展安全生產宣傳教育活動，積極營造安全生產的良好氛圍。汲取本次生產安全事故教訓，完善鎮政府履行屬地安全監管工作制度。

蒲城縣光華花炮引線有限公司“4·01”生產安全事故調查組

2017年4月17日