2018年8月17日下午3時47分左右,位于余姚市小曹娥鎮朗海村的明州新型塑材科技有限公司(以下簡稱明州塑材公司)發生1起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失99萬元人民幣。

接到報告后,市安監局、小曹娥鎮人民政府領導先后趕赴現場,要求明州塑材公司立即停產整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產法》(主席令第13號)和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,8月20日,經余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會同市公安局、市監察委員會、市總工會、小曹娥鎮人民政府組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場踏勘、調查取證、綜合分析等工作,查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下:

 一、基本情況

(一)事故單位基本情況

明州新型塑材科技有限公司,成立于2008年9月12日,社會統一信用代碼:913302816776906806,類型:有限責任公司,住所:余姚市小曹娥鎮朗海村,法定代表人:陳德富,實際負責人:張新迪,注冊資本:5000萬元人民幣,營業期限:2008年9月12日至長期,經營范圍:新型塑材的研發、制造、銷售等。

(二)事故設備基本情況

事故設備為臥式混合機,生產廠家:中外合資張家港白熊科美機械有限公司,產品型號:WSH-1800型,總容積:1800L,有效容積:1500L,一次投料量:500Kg/鍋,主軸轉速:20r/min,電機功率:11kw。

明州塑材公司《投料崗位操作規程》和《混料崗位作業指導書》均要求在對設備進行清理時必須做到拉閘掛牌。另外,該混合機兩側設有兩根撐桿,在打開蓋子進行清理時應當支起撐桿,以防止誤操作導致混合機蓋子意外合攏。

二、事故發生經過分析及應急救援情況

 (一)事故發生經過分析

2018年8月17日下午,明州塑材公司2號車間主任劉剛安排該車間1號混合機操作工陳應乾清理混合機。當天下午3時47分左右,陳應乾將1號混合機基本清理完畢后,打開了氣動閥門準備關閉蓋子。在蓋子正在逐漸關閉的過程中,陳應乾卻將頭伸進混合機準備繼續清理,導致其頭頸部位被混合機的蓋子壓住,被壓住后,陳應乾曾試圖伸腳關掉氣動閥門,但沒有成功。

(二)應急救援情況

事故發生后,該公司配色員戴俊文在到2號車間2樓清點物料時發現了陳應乾頭頸部位被混合機蓋子壓住的情況,立即打開混合機蓋子氣動閥門,把蓋子打開,把陳應乾救了出來,并立即打電話向車間主任劉剛報告。劉剛接到報告后,立即報告給公司辦公室負責人兼安管員張濛姣。劉剛、張濛姣和2號車間班組長何濤立即趕到現場,并輪流進行了心肺復蘇急救。同時由劉剛打電話給公司負責人張新迪報告,并撥打“120”急救電話,另由張濛姣撥打“110”報警電話。張新迪接到報告后,也立即趕到現場,并向小曹娥鎮政府經濟發展服務辦報告了事故情況。“120”救護車到了后,將陳應乾送往余姚市第四人民醫院搶救。但終因傷勢過重,陳應乾于當天下午5時10分左右經搶救無效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

陳應乾,男,1963年9月21日出生,身份證號碼:510525196309214659,住四川省古藺縣金星鄉石鵝村五組21號。2017年3月進入明州塑材公司工作,系該公司2號車間1號混合機操作工。

(二)事故善后處理情況

2018年8月24日,在小曹娥鎮人民調解委員會的主持下,明州塑材公司與陳應乾的兒子陳飄等家屬達成了賠償協議,善后事宜處置平穩。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

陳應乾安全意識淡漠,違反安全操作規程,在清理混合機時沒有按照規定拉閘掛牌、撐起撐桿,并在已經打開氣動閥門準備關閉混合機蓋子的情況下卻將頭伸進行混合機內,致使其頭頸部位被蓋子壓住并導致其本人死亡。

(二)事故間接原因

1、明州塑材公司未有效落實安生生產責任制,員工安全教育培訓工作不到位,安全操作規程還不夠規范,現場安全管理工作還存在一定缺陷。

2、明州塑材公司主要負責人張新迪未有效履行法定的安全生產管理職責,未有效實施安全生產教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未能及時消除生產安全事故隱患。

五、事故性質

經過對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

(一)陳應乾安全意識淡漠,違反安全操作規程,在清理混合機時沒有按照規定拉閘掛牌、撐起撐桿,并在已經打開氣動閥門準備關閉混合機蓋子的情況下卻將頭伸進行混合機內,致使其頭頸部位被蓋子壓住并導致其本人死亡,對事故的發生負有直接責任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)明州塑材公司未有效落實安生生產責任制,員工安全教育培訓工作不到位,安全操作規程還不夠規范,現場安全管理工作還存在一定缺陷,對事故的發生負有責任。建議市安監局依法給予明州塑材公司行政處罰。

(三)明州塑材公司主要負責人張新迪未有效履行法定的安全生產管理職責,未有效實施安全生產教育培訓計劃,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未能及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予張新迪行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)明州塑材公司要充分認識安全生產工作的重要性,嚴格執行安全生產相關法律、法規,有效落實安全生產責任制、規章制度,組織制定完善安全生產操作規程,強化安全生產教育培訓和現場管理、檢查并取得實際效果,努力提升從業人員的安全意識,切實履行好安全生產主體責任,消除各類事故隱患。

(二)小曹娥鎮人民政府要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管,通過強化安全生產行政執法和宣傳教育,督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規,不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理,發現安全生產違法行為要嚴格依法查處,切實履行好安全生產屬地監管責任。

明州新型塑材科技有限公司

“8.17”一般機械傷害事故調查組

2018年10月12日