2017年9月29日上午6時40分左右,位于余姚市陸埠鎮江南村的余姚市恩惠凈水設備廠發生一起高處墜落事故,造成一人死亡、三人受傷,直接經濟損失163.6萬元人民幣。

      接到報告后,市安監局、市市場監督管理局、陸埠鎮政府領導先后趕赴現場,要求該廠立即停工整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

因事故設備系該廠房東自制的載貨電梯,故首先由市市場監督管理局進行調查,以確定該事故是否屬于特種設備事故。2017年10月10日,余姚市安全生產委員會辦公室給市市場監督管理局發了《關于要求做好余姚市恩惠凈水設備廠“9.29”死亡事故調查處理及特種設備安全監管工作的函》(余安委辦[2017]49號),認為該事故設備具備電梯設備的主要特征,應認定為非法的特種設備,該事故屬于特種設備安全事故,并依據有關法律法規和文件規定,建議市市場監督管理局立即會同相關部門組成事故調查組,對余姚市恩惠凈水設備廠“9.29”貨梯墜落事故進行調查處理。

       2017年11月1日,市市場監督管理局向市安委辦提交了《關于余姚市恩惠凈水設備廠“9.29”土制升降機轎廂墜落事故調查處理意見的報告》(余市監綜[2017]88號),認為余姚市恩惠凈水設備廠發生事故的土制升降設備是額定起重量為450kg的土制簡易升降機,不具備特種設備——電梯的主要特征,也沒有按照簡易升降機的標準設計、制造、安裝、維修和使用等進行管理,系企業一般生產設備,因此該事故不屬于特種設備事故,應當按照《安全生產法》由相關職能部門依法依規進行調查處理。

      根據市市場監督管理局的意見,按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,11月2日,經余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會同市公安局、市監察委員會、市總工會、陸埠鎮政府組成事故調查組。因案情復雜,經市政府批準延長調查期限六十日。

      事故調查期間,事故調查組于2018年1月5日對事故設備拆除現場提取到的起重量限制器進行委托鑒定,該起重量限制器生產廠家寧波艾恩電子有限公司于2018年1月31日出具了檢測報告。事故調查組經進一步調查查明該起重量限制器系房東余志龍偽造的物證,事故設備從未安裝過起重量限制器,故于2018年3月21日再次發函要求市市場監督管理局對事故設備是否屬于特種設備作出鑒定。市市場監督管理局經過重新調查后,于2018年4月19日復函認為事故設備應為簡易升降機,而非貨梯;無法認定事故設備是額定起重量為500公斤以上的特種設備,也無法認定該事故為特種設備事故。

      據此,事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場踏勘、調查取證等工作,查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下:

      一、基本情況

     (一)事故單位基本情況

     1、事故發生單位基本情況

     余姚市恩惠凈水設備廠,統一社會信用代碼:912330281MA28YC2U4C,類型:個體工商戶,經營場所:余姚市陸埠鎮江南村舜孫東路41號,經營者:呂遠超,組成形式:個人經營,注冊日期:2008年5月9日,經營范圍:凈水設備、濾芯、空氣凈化器、水暖潔具、管件的加工。

      2、事故相關單位基本情況

      廠房出租單位余姚市江南浴衛裝潢有限公司,統一社會信用代碼:91330281717240714Y,類型:有限責任公司(自然人獨資),住所:余姚市陸埠鎮余計村,法定代表人:倪康,注冊資本:50萬元,成立日期:1996年7月31日,營業期限:1996年7月31日至長期,經營范圍:室內裝潢;水暖器材、金屬材料、五金配件、塑料配件、電器配件的批發、零售。

      余姚市江南浴衛裝潢有限公司股權變更情況:2016年4月,余志龍將該公司100%股份轉讓給其兒子余圣垚,同年9月,余圣垚又將該公司100%股份轉讓給其妻子倪康,由倪康擔任法定代表人,負責公司財務,公司的生產經營仍然由余志龍負責。

     (二)事故設備基本情況

     事故設備為土制簡易升降機,其動力驅動裝置為由河南省中州起重機械廠生產的CD1MD1型鋼絲繩電動葫蘆,起升重量2t,起升高度9m,起升速度8m/min,運行速度20m/min,額定電壓380/220V,出廠編號:0033,日期:2001年10月;其箱體為自制金屬箱體,大小約為長2m*寬2m*高1.8m;箱體兩側各設有2根由鋼管制作的自制導軌,并設有聯鎖裝置;外側門為自制鋼板門。事故設備拆除后發現一個寧波艾恩電子有限公司生產的INP型起重量限制器,但在現場勘驗時并未發現,房東余志龍解釋稱該起重量限制器早已掉落在地上。事故設備旁邊設有警示標志:“貨梯運行時禁止載人”,運行高度為從1樓至3樓,動力驅動裝置安裝在3樓上部的閣樓上。

      該土制簡易升降機系余志龍于2002年左右委托在陸埠鎮從事防盜窗、鐵門等制作的章建明制造,章建明承接后,自己負責了升降機的鐵拉門制作,并將升降機的電動葫蘆、箱體、導軌等主要部件轉包給四川人“阿勇”(身份不明)采購、制作,升降機制作費18000余元由章建明結算。2008年左右,余志龍又委托“魏曉明”(身份不明)更換了升降機的鐵拉門、導軌、鋼絲繩,修復了箱體,但沒有更換電動葫蘆。2013年左右,余志龍又委托在陸埠鎮從事防盜窗、鐵門等制作的徐小春將升降機的鐵門進行了切割,箱體進行了修復。

      (三)事故廠房租賃情況

      事故廠房位于余姚市陸埠鎮江南村余計自然村,房屋、土地所有權人為余姚市江南浴衛裝潢有限公司。2016年2月1日,余志龍代表余姚市江南浴衛裝潢有限公司與余姚市恩惠凈水設備廠經營者呂遠超簽訂了《廠房租賃合同》。

      該《廠房租賃合同》約定租賃期限為2016年6月1日至2019年6月1日,每年租金為195000元,每年提前10天付清。其中第三條約定:“維護責任:因乙方使用不善造成房屋或設備損失和維修費用由乙方承擔并責任(注:原協議如此)賠償損失。因廠房自身問題產生的費用甲方承擔。”第四條約定:“廠房租賃期間的相關費用由乙方支付如下:1、水費,電費,電表,費用由乙方承擔。于每月25日付于甲方。2、電梯費用,維修費,年檢費,由乙方承擔。3、防火安全,乙方在租賃期間應嚴格遵守,積極配合甲方做好消防安全工作,否則由此產生的一切責任由乙方負責承擔。”

      該《廠房租賃合同》由余志龍個人出面簽訂,租金打入倪康用于公司費用結算的個人銀行卡。

      (四)事故設備維修責任分析

     《中華人民共和國合同法》第二百二十條規定:“出租人應當履行租賃物的維修義務,但當事人另有約定的除外。”據此,房屋出租時如果出租方與承租方未約定維修責任,則維修責任由出租方承擔;如果有約定則從約定。本起事故中的土制簡易升降機系出租廠房附屬固定資產,適用上述法律規定。上述《廠房租賃合同》第三條約定:“維護責任:因乙方使用不善造成房屋或設備損失和維修費用由乙方承擔并責任賠償損失。因廠房自身問題產生的費用甲方承擔。”該約定應當屬于關于事故設備的維修責任的約定,因此要界定事故設備的維修責任,首先要明確本起事故的發生是因為承租方使用不善還是設備自身問題。從調查情況來看,土制簡易升降機突然急速下墜的原因是因為鋼絲繩斷裂,而鋼絲繩斷裂的原因是因為缺少維護保養,在鋼絲繩有損傷的情況下沒有及時更換。另據調查,承租方使用時并沒有超重情形,該土制簡易升降機鋼絲繩電動葫蘆起升重量2t,房東余志龍稱曾經安裝過起重量限制器,稱限重450Kg,但事故發生時該起重量限制器已經摔落于地面,失去了限重作用,且無法顯示限制重量,余志龍所稱限重450Kg缺少依據,且已失去限重功能。余姚市恩惠凈水設備廠《車間安全注意事項》手冊第三部分“貨梯使用管理規定”中規定“貨梯最高負重不得超過500Kg”,暫且不論究竟是限重450Kg還是500Kg,從事故發生當時土制簡易升降機的實際載重量來看,5袋內管,每袋重約10-15Kg,4名女工,每人體重約50-60Kg,全部按照最大值計算,最大重量也僅為315Kg,未達到限重標準。事故發生時,雖然余姚市恩惠凈水設備廠員工沒有嚴格遵守“貨梯使用管理規定”,前一天晚上貨梯停用時沒有按照內部規定鎖止于1樓,事故發生時沒有按照內部規定由工作人員操作,而是由2名裝配女工操作,但這些僅僅是違反廠里內部規定,調查中并未發現裝配女工操作貨梯時有不當操作,且沒有違反禁止人貨混裝的規定,貨梯運行時員工并沒有在貨梯內,因此不能認為是造成土制簡易升降機鋼絲繩突然斷裂的主要原因,從而也難以認定承租方有使用不善的情況。

      另據調查,在租賃期間,土制簡易升降機曾經發生過故障,故障發生時承租方首先電話聯系出租方余志龍,余志龍也委托了維修人員徐小春到現場進行修理,說明余志龍當時認可土制簡易升降機的維修責任應由其負責。

      綜合以上分析,本起事故中的土制簡易升降機維修責任應當屬于出租方。

      二、事故發生經過及應急救援情況

     (一)事故發生經過

      2017年9月29日上午6時40分左右,余姚市恩惠凈水設備廠員工許春燕、胡賢聰、崔雪紅、張先云(均系女性,體重約50-60Kg)用土制簡易升降機將5袋內管(每袋重約10-15Kg)分別從1樓、2樓運到3樓后,在從升降機中將內管往外搬運的過程中,升降機的鋼絲繩突然斷裂而急速下墜至1樓,導致剛搬運內管至升降機門口的許春燕從高處墜落,摔在升降機箱體上面而嚴重受傷;正在升降機內搬運內管的胡賢聰、崔雪紅、張先云隨升降機急速下墜而不同程度地受傷。

     (二)應急救援情況

     事故發生后,在現場的胡惠珠(經營者呂遠超的母親)立即撥打“120”急救電話,并分別打電話給呂遠超、房東余志龍,同時組織廠里的工人將在升降機內的傷員胡賢聰、崔雪紅、張先云救出,將摔落在升降機箱體上的許春燕救下來。呂遠超、余志龍也先后趕到現場,因救護車未到,呂遠超與其表兄各開一輛汽車送4名傷員前往醫院,后在譚家嶺東路豐田4S店處將重傷的許春燕轉移至趕到的救護車上,送往余姚市人民醫院搶救,但終因傷勢過重,許春燕經搶救無效于當日上午8時左右死亡;胡賢聰、崔雪紅經余姚市人民醫院治療后,次日被轉送至寧波市第二人民醫院治療,其中胡賢聰被診斷為骨盆粉碎性骨折,經寧波二院治療后于2017年11月10日轉往寧波市康復醫院象山分院做康復治療,目前仍在康復治療中;崔雪紅被診斷為胸12椎體骨折,經寧波二院治療后于2017年10月22日轉往余姚邦爾骨科醫院做康復治療,目前已出院在家休養;張先云被診斷為頭部外傷、多處挫傷,經余姚市人民醫院治療后,于2017年10月5日出院,目前已康復。

      三、事故傷亡人員及善后處理情況

     (一)事故死亡人員情況

     許春燕,女,漢族,1977年7月15日出生,身份證號碼:433130197707158740,戶籍地:湖南省龍山縣內溪鄉西眉村1組10號。系余姚市恩惠凈水設備廠裝配工。

     (二)事故受傷人員情況

     1、胡賢聰,女,漢族,1972年10月27日出生,身份證號碼:342425197210275266,戶籍地:安徽省舒城縣棠樹鄉窯墩村韓山村民組。系余姚市恩惠凈水設備廠裝配工。

     2、崔雪紅,女,漢族,1989年12月3日出生,身份證號碼:34032319891203332X,戶籍地:安徽省蚌埠市固鎮縣楊廟鄉樓上村樓上組16號。系余姚市恩惠凈水設備廠裝配工。

     3、張先云,女,漢族,1972年10月14日出生,身份證號碼:342425197210145226,戶籍地:安徽省舒城縣棠樹鄉路西村東頭村民組。系余姚市恩惠凈水設備廠裝配工。

     (三)事故善后處理情況

     2017年9月30日,在陸埠鎮人民調解委員會的主持下,余姚市恩惠凈水設備廠經營者呂遠超與許春燕的丈夫賈紹龍等家屬達成賠償協議,事故善后處置平穩。三名傷者的善后處置仍在進行中。

     四、事故原因分析

     (一)事故直接原因

     余姚市恩惠凈水設備廠使用的土制簡易升降機鋼絲繩突然斷裂而急速下墜,導致在升降機門口的許春燕從高處墜落死亡;胡賢聰、崔雪紅、張先云隨升降機急速下墜而不同程度地受傷。

     (二)事故間接原因

     1、余姚市江南浴衛裝潢有限公司未有效落實安全生產責任制,在廠房出租時,除約定了消防安全責任外,未與承租單位嚴格按照法律規定在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責或者簽訂專門的安全生產管理協議,未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理,未定期進行安全檢查、及時發現安全問題。其擁有所有權的土制簡易升降機沒有按照簡易升降機的標準設計、制造、安裝、維修和使用等進行管理,存在重大事故隱患。

     2、余姚市恩惠凈水設備廠未有效落實安全生產責任制,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,對土制簡易升降機使用管理不到位。

     五、事故性質

     經過對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。

     六、事故責任認定及處理建議

     (一)余姚市江南浴衛裝潢有限公司未有效落實安全生產責任制,在廠房出租時,除約定了消防安全責任外,未與承租單位嚴格按照法律規定在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責或者簽訂專門的安全生產管理協議,未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理,未定期進行安全檢查、及時發現安全問題。其擁有所有權的土制簡易升降機沒有按照簡易升降機的標準設計、制造、安裝、維修和使用等進行管理,存在重大事故隱患,對事故的發生負有責任。建議市安監局依法對該公司作出相應的行政處罰。

     (二)余姚市江南浴衛裝潢有限公司法定代表人倪康未有效履行主要負責人的安全生產管理職責,未認真督促、檢查安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予其行政處罰。

     (三)余姚市恩惠凈水設備廠未有效落實安全生產責任制,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,對土制簡易升降機使用管理不到位,對事故的發生負有責任。建議市安監局依法對該廠作出相應的行政處罰。

     七、事故防范和整改措施

     為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:

     (一)余姚市江南浴衛裝潢有限公司、余姚市恩惠凈水設備廠要充分認識安全生產工作的重要性,嚴格執行安全生產相關法律、法規,建立健全并有效落實安全生產責任制、規章制度和操作規程,尤其要嚴格執行特種設備安全生產制度和操作規程,強化安全生產教育培訓和現場檢查,努力提升從業人員的安全意識和技能,切實履行好安全生產主體責任。

     (二)陸埠鎮人民政府要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管,通過強化安全生產行政執法和宣傳教育,督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規,不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理,發現安全生產違法行為要嚴格依法查處,切實履行好安全生產屬地監管責任。

     附件:余姚市恩惠凈水設備廠“9·29”一般高處墜落事故調查組成員簽名表

                            余姚市恩惠凈水設備廠

                        “9.29”一般高處墜落事故調查組

                             2018年4月23日