2017年4月26日下午2時50分左右，位于余姚市蘭江街道的余姚星光御墅建設工地一標段發生一起物體打擊事故，造成一人死亡，直接經濟損失117.5063萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、市住建局、市公安局、蘭江街道辦事處領導先后趕赴現場，要求該工程相關單位立即停工整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，4月28日，經余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會同市公安局、市監察委員會、市總工會、市住建局、蘭江街道辦事處組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場踏勘、調查取證等工作，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）工程基本情況
　　余姚星光御墅建設項目，位于余姚市蘭江街道南蘭江西路以南、余姚市規劃局以西、全民健身中心以東、最良江以北，工程包括9棟27層高層住宅、1棟20層高層住宅、9棟疊加別墅、5棟安置房和聯排別墅、1棟配套會所。其中一標段工程：1#、2#、3#、5#、8#、9#、12#、15#、17#-23#、25#及變電站、門衛、地下室，總建筑面積約為144184.87平方米，其中地下室建筑面積約為44858.11平方米。
　　該項目由余姚星律房地產發展有限公司(以下稱“星律房產”）投資建設，其中一標段工程由中建三局集團有限公司（以下稱“中建三局”）總承包，并于2015年7月簽訂《余姚星浩全民健身中心以東地塊項目B區一標段施工總承包工程合同》，合同總金額為196，153，852元人民幣；由浙江工程建設監理公司（以下稱“浙江工程監理”）監理，并于2015年4月簽訂《余姚星浩全民健身中心以東地塊工程監理合同》，合同金額為3，676，613元人民幣。
　　（二）事故單位基本情況
　　1.建設單位
　　余姚星律房地產發展有限公司，統一社會信用代碼91330200316821411X，類型：有限責任公司（臺港澳與境內合資），住所：余姚市大黃橋路68號，法定代表人：王文勝，實際負責人：黃千紅，注冊資本：6.5億元人民幣，成立日期：2014年12月2日，營業期限：2015年2月15日至2045年2月14日，經營范圍：位于余姚市南蘭江西路南側、全民健身中心以東地塊上的房地產開發與經營；物業管理；自有房屋租賃。
　　2.施工單位
　　（1）施工總承包單位
　　中建三局集團有限公司，統一社會信用代碼：91420000757013137P，類型：有限責任公司，住所：武漢市關山路552號，法定代表人：陳華元，寧波分公司負責人：周亞，項目現場負責人：陳建，注冊資本：80億元，成立日期：2003年12月29日，營業期限：2003年12月29日至長期，經營范圍：各類建筑工程總承包、施工、咨詢、建筑技術開發與轉讓、機械設備租賃、路橋建設，建筑工程、人防工程設計，商品混凝土的生產和批發。安全生產許可證經編號：（鄂）JZ安許證字[2005]000115-10/20，有效期：2013年12月16日至2016年12月16日，已延期三年。建筑工程施工總承包特級，建筑業企業資質證書編號：D142011823，有效期至2021年1月5日。
　　（2）門窗安裝工程承包單位
　　上海新城石業工程發展有限公司，統一社會信用代碼：91310106756995482W，類型：有限責任公司，住所：上海市靜安區場中路3085號，法定代表人：陳種來，實際負責人：陳志強，注冊資本：2300萬元，成立日期：2003年12月4日，營業期限：2003年12月4日至2018年12月3日，經營范圍：石材工藝設計制作，金屬門窗建設工程專業施工，園林景觀工程設計施工等。持有上海市城鄉建設和管理委員會核發的《安全生產許可證》，編號：（滬）JZ安許證字[2013]060239，有效期：2014年7月31日至2017年7月30日。
　　（3）主體結構勞務分包單位
　　上海新淮建筑安裝工程有限公司，統一社會信用代碼：91310120554275866H，類型：有限責任公司，住所：上海市奉賢區新四平公路468弄12幢3樓607室，法定代表人：丁俊磊，實際負責人：丁新淮，注冊資本：1600萬元，成立日期：2010年4月23日，營業期限：2010年4月23日至2030年4月22日，經營范圍：房屋建設工程施工，建筑裝飾裝修建設工程設計與施工，土石方建設工程專業施工等。安全生產許可證編號：（滬）JZ安許證字[2011]130326，有效期：2014年4月1日至2017年3月31日，已延期三年。建筑業企業資質證書編號：D231234398，有效期至2020年11月17日，資質類別及等級：施工勞務企業資質勞務分包不分級。
　　3.監理單位
　　浙江工程建設監理公司，注冊號：330000000078142，類型：國有企業，住所：杭州市文二路28號，法定代表人：金健，項目負責人：徐海虹，注冊資金：600萬元，成立日期：1993年3月5日，營業期限：1993年3月5日至長期，經營范圍：大中型工程建設監理及咨詢，計算機軟件開發，工程招標代理，建設工程項目代建、管理、技術咨詢。
　　（三）事故設備基本情況
　　佳捷仕牌電錘，型號：J01-26，浙江萊肯工貿有限公司生產，電壓：220V，頻率：50Hz，功率：720W，轉速：1100r/min，直徑：26mm。出廠日期不明。門窗工程安裝負責人楊治軍于2016年7-8月在紹興柯橋購買。
　　（四）事故各方情況
　　1.余姚星光御墅建設項目發包情況
　　（1）總包發包情況
　　余姚星光御墅建設項目分為兩個標段，其中一標段由中建三局集團有限公司總承包。星律房產與中建三局簽訂的《余姚星浩全民健身中心以東地塊項目B區一標段施工總承包工程合同》第2條“ 工程承包范圍”約定：“2.1 必需的設計、供應（由發包方供應物料除外）、施工安裝、調試及保修，除由獨立施工單位及其它指定分包單位負責以外的所有單體和室外土建工程及安裝工程等。 2.2 對發包人供應之物料、指定分包工程以及獨立承包工程承擔照管（協調、管理和配合）責任。”
　　上述合同通用條款第6.2.2.2條關于指定分包的約定：“所有指定分包人均由發包人選定或批準，除非專用條款另有規定，指定分包合同由發包人、承包人和指定分包人三方簽訂，承包人沒權利反對或拒絕與指定分包人簽訂指定分包合同。所有由發包人指定的分包人在法律上應為承包人的分包人，但指定分包工程價款均不計入承包人合同價款。”第6.2.2.3條約定：“承包人須將指定分包人等同視為自行分包人一般進行管理，就施工質量、進度、安全、文明施工等現場協調、配合、管理向發包人全面負責，保證按合同約定執行完成總承包內容。指定分包人及其雇員或代理人的任何錯誤、疏忽、遺漏、失職或其它違約行為并不能免除承包人對發包人應負的責任。承包人須向指定分包人免費提供現場一般性臨時性設施及配合照管，---”。
　　上述合同專用條款第6.2.2.2條約定：“指定分包合同的簽訂方式：指定分包合同均由發包人與指定分包人簽訂雙方合同。”
　　上述合同附件1《總包工程之分包工程分判》第3項：“鋁合金門窗工程，指定照管費率2%，備注：總包方負責分包工程質量、進度、安全等管理。---”
　　（2）門窗安裝工程發包情況
　　鋁合金門窗工程由星律房產指定分包給上海新城石業工程發展有限公司（以下稱“新城石業”），并于2016年8月25日簽訂《合同書》，合同金額為7，291，017元人民幣。因建設監管與市場檢查需要，由中建三局與新城石業于2016年9月20日簽訂《余姚全民健身中心以東地塊項目鋁合金門窗工程（一標）分包合同》，同時，星律房產、中建三局、新城石業三方簽訂《協議書》，約定：一、因建設監管與市場檢查需要，總承包方配合發包方，與分包方簽訂分包合同。二、分包合同僅作為合同備案與市場檢查使用，不作為實際履行、結算、支付的依據。總承包方對分包合同不承擔任何履行和支付義務，就分包合同對發包方不承擔任何連帶責任。三、分包方為發包方指定分包單位，雙方依照自身簽訂的實際履行合同進行結算、支付，承擔相應的責任。四、分包合同所涉的工期、質量、安全、環保等事故或違約責任由分包方或發包方自行承擔。---
　　（3）主體結構勞務分包情況
　　中建三局總承包后，將其中主體結構勞務部分分包給上海新淮建筑安裝工程有限公司（以下稱“新淮建筑”），并于2015年10月9日簽訂了《主體結構勞務分包合同》，合同約定承包范圍包括2棟高層、5棟多層，其中：1#、3#、17#、19#、20#、21#、22#、3#變電站、一層地下室（有人防區），總建筑面積約為62878.20平方米，其中地下室建筑面積約為19858.11平方米，合同金額：12，503，949元。合同中規定了安全文明施工、雙方安全職責，并另行簽訂了《施工安全生產協議書》，明確了雙方的安全管理職責。其中第十四條第4項規定：乙方所有進場施工人員必須佩戴安全帽，---。
　　（4）監理服務發包情況
　　監理服務由星律房產發包給浙江工程建設監理公司，包括星光御墅建設項目一標段和二標段的全部監理服務。星律房產與浙江工程監理簽訂的《余姚星浩全民健身中心以東地塊工程監理合同》施工監理合同專項條款第2.3條a.“乙方的工作內容”約定：負責施工圖紙的交底會審及其會議紀要的整理發放、施工階段一直到保修階段的質量監督、設計變更管理、進度控制、甲供材料管理、檔案資料的管理、安全生產和文明施工的監督檢查以及施工各方關系協調及協助甲方進行投資控制、合同管理等。上述合同招標技術要求第六條服務管理和技術要求中關于施工階段監理第3.8項約定：嚴格監控工序的質量與安全，對工程質量、進度、投資和安全進行全面跟蹤與監控。第4.4.1項約定：監理部的監理人員必須保證白天正常工作時間內，有6小時以上在施工作業面巡視，并形成巡視記錄。
　　2.事故各方存在的問題
　　（1）門窗安裝工程分包單位存在的問題
　　新城石業門窗安裝班組長楊杏生在發現3號樓門窗安裝尺寸錯誤時，雖曾向門窗安裝現場負責人楊治軍、新城石業項目經理崔有根匯報，但在楊治軍、崔有根未向總包單位、監理單位報告并經過統籌協調的情況下即擅自組織返工，從而在3號樓25-27層外架已經拆除、安全防護措施缺失的情況下進行門窗返修施工。
　　（2）主體結構勞務分包單位存在的問題
　　新淮建筑對其員工的安全教育培訓不到位，員工在休息期間違反施工場地安全管理規定進入施工現場，且未按照規定佩戴安全帽。
　　（3）建設單位存在的問題
　　①星律房產與中建三局簽訂的《余姚星浩全民健身中心以東地塊項目B區一標段施工總承包工程合同》違反了《建筑法》第二十四條“提倡對建筑工程實行總承包，禁止將建筑工程肢解發包”的規定，星律房產作為發包方將其中包括門窗安裝工程在內的多項工程約定由其指定分包，雖然為了向政府建設行政主管部門備案的需要，由總包單位與門窗安裝單位簽訂了分包合同，但門窗安裝單位的工程款直接向星律房產結算，實際性質系星律房產直接發包，因此屬于違反《建筑法》規定的肢解發包行為。
　　②星律房產作為發包方，違反《安全生產法》第四十六條第二款的規定，對門窗安裝施工承包單位新城石業的安全生產工作統一協調、管理不到位，對監理單位履職督促不到位。
　　（4）監理單位存在的問題
　　①浙江工程監理未切實履行好工程質量監督職責，在對門窗安裝工程工序交接過程中，未能發現門窗安裝尺寸錯誤的情況。
　　②浙江工程監理的監理工程師未按照規定開展現場巡視工作，事故當天因準備監理會議材料等原因，未對門窗安裝施工單位進行現場巡視，從而也未能及時發現門窗安裝施工單位擅自進行門窗返工并加以制止。
　　③浙江工程監理對總包單位拆除施工現場與員工生活區的隔離后未采取其它臨時隔離措施的情況未督促落實整改、及時消除安全隱患。
　　（5）總包單位存在的問題
　　①中建三局明知星律房產的上述肢解發包系違反《建筑法》的行為，卻仍然簽訂總包合同，并根據建設單位的要求，與門窗安裝單位簽訂了分包合同。
　　②中建三局作為總承包單位，有責任做好施工現場與員工生活區的隔離工作，在因星律房產電纜施工的要求而臨時拆除施工現場與員工生活區隔離的情況下，未采取其它臨時隔離措施，導致員工可以隨意進入施工現場的情況發生。
　　③中建三局作為發包單位，對由其發包的主體結構勞務分包單位新淮建筑的安全生產工作統一協調、管理不到位，導致新淮建筑員工違反規定進入施工現場且未佩戴安全帽的情況發生。
　　二、事故發生經過及應急救援情況
　　(一）事故發生經過
　　2017年4月26日上午，新城石業門窗安裝班組長楊杏生安排門窗安裝工胡榮祥、楊彥雄前往星光御墅建設工地3號樓進行部分門窗返工作業，期間胡榮祥所使用的電錘曾經發生過鉆頭飛出掉到腳手架上的情況。當日下午2時50分左右，胡榮祥、楊彥雄在3號樓27層繼續進行門窗返工作業時，胡榮祥正在使用的電錘鉆頭再次飛出，由于3號樓25-27層外架已經被拆除、沒有安全防護網的阻攔而直接掉到樓下，擊中正在3號樓和員工生活區之間的施工道路上行走的新淮建筑石工陸發金頭部，致其受傷倒地。
　　（二）應急救援情況
　　事故發生后，當時與陸發金在一起的新淮建筑石工盧元林邊按住陸發金流血的頭部傷口，邊打電話通知另一工友吳成福，吳成福也立即趕到現場參與施救。現場有人撥打“120”急救電話，但沒有救護車，然后再撥打“110”報警電話，待出警民警趕到現場后，在警車護送下，將傷者陸發金抬上皮卡車，先送往余姚市第二人民醫院搶救，后轉送余姚市第一人民醫院搶救，但終因傷勢過重，陸發金于當日晚上9時左右經搶救無效死亡。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　1.新城石業門窗安裝工胡榮祥在進行門窗返工作業時，安全意識淡漠，在其所使用的電錘曾經發生過鉆頭飛出現象的情況下未引起重視而仍繼續使用，導致電錘在使用過程中鉆頭再次飛出。
　　2.新淮建筑石工陸發金違反施工場地安全管理規定，在休息期間擅自進入施工道路，且未佩戴安全帽，導致掉落的電錘鉆頭擊中其頭部。
　　（二）事故間接原因
　　1.新城石業未有效落實安全生產責任制，對員工的安全教育培訓不到位，在發現3號樓門窗安裝尺寸錯誤時，未向總包單位、監理單位報告，在3號樓25-27層外架已經拆除、缺少安全防護設施的情況下，擅自安排門窗返工作業，導致飛出的電錘鉆頭沒有外架安全網阻攔而直接掉落到樓下。
　　2.新淮建筑未有效落實安全生產責任制，對員工的安全教育培訓不到位，導致有員工違反安全管理規定進入施工場地且未佩戴安全帽的情況發生。
　　3.星律房產未有效落實安全生產責任制，違反《建筑法》的規定進行肢解發包，將門窗安裝工程直接發包給新城石業，且違反《安全生產法》的規定，對其直接發包的新城石業的安全生產工作統一協調、管理不到位，對監理單位履職督促不到位。
　　4.浙江工程監理未有效落實安全生產責任制，未切實履行好工程質量監督職責，未按照規定開展現場巡視工作，沒有及時發現門窗安裝單位返工并予以制止，對發現的安全隱患未督促落實整改。
　　5.中建三局未有效落實安全生產責任制，明知星律房產的肢解發包系違反《建筑法》的行為，仍然配合簽訂總承包合同；在因星律房產電纜施工要求臨時拆除施工現場與員工生活區的隔離的情況下，未采取其它臨時隔離措施，導致員工可以隨意進入施工現場的情況發生；對由其發包的主體結構勞務分包單位新淮建筑的安全生產工作統一協調、管理不到位，導致新淮建筑員工違反規定進入施工現場且未佩戴安全帽的情況發生。
　　四、事故性質
　　經過對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　　認定上海新城石業工程發展有限公司為事故主體責任單位。
　　（一）新城石業未有效落實安全生產責任制，對員工的安全教育培訓不到位，在缺少安全防護設施的情況下擅自組織返工，對事故的發生負有主要責任。建議市安監局依法給予新城石業行政處罰。
　　（二）新淮建筑未有效落實安全生產責任制，對員工的安全教育培訓不到位，導致有員工違反安全管理規定進入施工場地且未佩戴安全帽的情況發生，對事故的發生負有重要責任。建議市安監局依法給予新淮建筑行政處罰。
　　（三）星律房產未有效落實安全生產責任制，違反《建筑法》的規定進行肢解發包，將門窗安裝工程直接發包給新城石業，且違反《安全生產法》的規定，對其直接發包的新城石業的安全生產工作統一協調、管理不到位，對監理單位履職督促不到位，對事故的發生負有重要責任。建議市安監局依法給予星律房產行政處罰。
　　（四）浙江工程監理未有效落實安全生產責任制，未切實履行好工程質量監督職責，未按照規定開展現場巡視工作，對發現的安全隱患未督促落實整改，對事故的發生負有責任。建議市安監局依法給予浙江工程監理行政處罰。
　　（五）中建三局未有效落實安全生產責任制，明知星律房產的肢解發包系違反《建筑法》的行為，仍然配合簽訂總承包合同；在因星律房產電纜施工要求臨時拆除施工現場與員工生活區的隔離的情況下，未采取其它臨時隔離措施，導致員工可以隨意進入施工現場的情況發生；對由其發包的主體結構勞務分包單位新淮建筑的安全生產工作統一協調、管理不到位，導致新淮建筑員工違反規定進入施工現場且未佩戴安全帽的情況發生，對事故的發生負有責任。建議市安監局依法給予中建三局行政處罰。
　　（六）陳志強，新城石業實際負責人，未有效履行主要負責人的安全生產管理職責，未認真督促、檢查安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予其行政處罰。
　　（七）丁新淮，新淮建筑法定代表人，未有效履行主要負責人的安全生產管理職責，未有效實施安全教育培訓計劃，未認真督促、檢查安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予其行政處罰。
　　（八）黃千紅，星律房產實際負責人，未有效履行主要負責人的安全生產管理職責，未認真督促、檢查安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予其行政處罰。
　　（九）徐海虹，浙江工程監理余姚星光御墅項目總監，未有效履行主要負責人的安全生產管理職責，未切實履行好工程質量監督職責，未督促監理工程師按照規定開展現場巡視工作，對發現的安全隱患未督促落實整改，對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予其行政處罰。
　　（十）周亞，中建三局寧波分公司負責人，未有效履行主要負責人的安全生產管理職責，未認真督促、檢查安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予其行政處罰。
　　（十一）楊永，新城石業安全員，未有效履行安全監管職責，組織安全生產教育培訓未取得實際效果、未能及時排查出生產安全事故隱患，未提出改進安全生產管理的建議，對事故的發生負有重要責任。建議市建設行政主管部門依法給予其撤銷安全員資格的行政處罰。
　　（十二）崔有根，新城石業余姚星光御墅項目部經理，未有效履行安全生產管理職責，未認真督促、檢查安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任。建議新城石業依照公司規章制度作出相應處理。
　　（十三）楊治軍，新城石業門窗安裝施工負責人，未有效落實安全生產教育培訓計劃，未認真檢查安全生產狀況，未及時排查出生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任。建議新城石業依照公司規章制度作出相應處理。
　　（十四）楊杏生，新城石業安裝施工班組長，在發現3號樓門窗安裝尺寸錯誤時，未向總包單位、監理單位報告，在3號樓25-27層外架已經拆除、缺少安全防護設施的情況下，擅自安排門窗返工作業，導致飛出的電錘鉆頭沒有外架安全網阻攔而直接掉落到樓下，對事故的發生負有責任。建議新城石業依照公司規章制度作出相應處理。
　　（十五）胡榮祥，安全意識淡漠，在進行門窗返工作業時，在其所使用的電錘曾經發生過鉆頭飛出現象的情況下仍繼續使用，導致電錘在使用過程中鉆頭再次飛出，對事故的發生負有責任。建議新城石業依照公司規章制度作出相應處理。
　　（十六）陸發金，安全意識淡漠，違反施工場地安全管理規定，在休息期間擅自進入施工道路，且未佩戴安全帽，對事故的發生負有責任。鑒于其已死亡，不予追究。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）新城石業、新淮建筑、星律房產、浙江工程監理、中建三局要充分認識安全生產工作的重要性，嚴格執行安全生產相關法律、法規，有效落實安全生產責任制、規章制度和操作規程，確保工程技術人員、安全管理人員和特種作業崗位人員到崗到位，同時要強化安全生產教育培訓和現場檢查，努力提升從業人員的安全意識，切實履行好安全生產主體責任，消除各類事故隱患。
　　（二）建設行政主管部門要認真履行行業監管職責，切實加強對工程建設領域的安全生產監督管理，督促行業內的生產經營單位嚴格執行《安全生產法》、《建筑法》、《建設工程安全生產條例》等相關法律法規，規范生產經營建設行為。要配足配強安全生產監督管理人員，加大監督檢查力度，督促相關生產經營單位落實安全防護措施，依法嚴厲打擊非法、違法生產經營建設行為。
　　（三）蘭江街道辦事處要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管，通過強化安全生產行政執法和宣傳教育，督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規，不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能，發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理，發現安全生產違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產屬地監管責任。
　　

上海新城石業工程發展有限公司 
　　“4.26”一般物體打擊事故調查組
　　2017年8月8日