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余姚市晨陽汽車零部件有限公司“10.20”一般物體打擊事故調查報告

余姚市晨陽汽車零部件有限公司“10.20”一般物體打擊事故調查報告

  2016年10月20日上午8時30分左右,位于余姚市河姆渡鎮工業北路56號的余姚市晨陽汽車零部件有限公司(以下簡稱“晨陽公司”)發生一起物體打擊事故,造成一人死亡,直接經濟損失123.4萬元人民幣。
  接到報告后,市安監局、河姆渡鎮人民政府領導先后趕赴現場,要求晨陽公司立即停產整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。
  按照《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定,10月24日,經余姚市人民政府授權,由市安監局牽頭,會同市公安局、市監察局、市總工會、河姆渡鎮人民政府組成事故調查組,并邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場踏勘、調查取證等工作,查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施。現將事故調查情況報告如下:
  一、基本情況
  (一)事故單位基本情況
  余姚市晨陽汽車零部件有限公司,成立于2014年9月9日,社會統一信用代碼:913302813090487581,類型:有限責任公司(法人獨資),住所(注冊地址):余姚市河姆渡鎮江中村宋家,法定代表人:顧小毛,注冊資本:500萬元人民幣,營業期限:2014年9月9日至長期,經營范圍:汽車零部件、塑料制品、五金件、沖壓件、模具的制造、加工。
  (二)事故設備基本情況及相關安全操作規程
  開式可傾壓力機,型號:JB23-100,浙江高精鍛壓機床有限公司生產,出廠編號:150005。該壓力機使用說明書關于安全事項中規定:“壓力機操作工及維修人員,必須經過專業培訓,掌握壓力機操作和維修技能,并嚴格遵守安全操作規程”,“壓力機周圍及床面應保持整潔”,“設備在使用中,如需要改變沖件位置,去除廢料,改變模具位置,清掃或者檢查時應關機,等電機完全停轉后進行”,“在選用腳踏開關進行操作或者選擇連續工作規范時,必須同時配置光線式安全保護裝置或者其它安全保護裝置,以免發生人身傷害事故”。
  晨陽公司《沖床操作規程》規定:“操作者必須熟悉本機的性能和結構,了解機床的應用范圍及本工種專業技術規程,掌握安全生產守則”,“操作時,頭、手等部不得伸入沖模空間或扶把壓塊螺絲、導軸根邊,嚴禁用手直接拿取沖件,必須使用鐵叉、鑷子等工具。沖模的毛刺余料等物,應用刷子清除,但必須在停車后進行”。
  二、事故發生經過及應急救援情況
  (一)事故發生經過
  2016年10月20日上午8時20分左右,晨陽公司質檢員張麗發現沖床操作工溫南京加工的產品存在質量問題,遂聯系沖壓車間主管兼模具維修員年化武前來維修。年化武到現場后,首先關閉了沖床的電源,對模具的定位銷進行了維修,在其維修過程中,溫南京為防止沖床滑塊掉落壓傷年化武的手,將一塊鐵塊放在沖床模腔內,且未將此情況告知年化武,而是自行前往衛生間方便。8時30分左右,年化武將模具維修完畢,在未檢查沖床模腔內有無雜物的情況下,即打開電源,并踩下腳踏開關試壓,沖床合模時將溫南京放置在模腔內的鐵塊彈出,彈出的鐵塊恰好擊中旁邊的沖床操作工楊忠飛的頭部,楊忠飛當即倒地不起,頭部流血。
  (二)應急救援情況
  事故發生后,年化武立即撥打“110”報警電話,剛剛到公司的副總經理翁曉峰撥打了“120”急救電話,接到電話通知的公司法定代表人、總經理顧小毛也馬上趕到了現場。“120”救護車到達后,將傷者楊忠飛送往余姚市人民醫院搶救。但終因傷勢過重,楊忠飛于當日上午9時50分左右經搶救無效死亡。
  三、事故原因分析
  (一)事故直接原因
  1.年化武安全意識淡漠,違反安全操作規程,疏忽大意,在模具維修完畢后未對模腔內進行檢查即盲目開機試壓,導致沖床合模時將留在模腔內的鐵塊彈出并擊中楊忠飛的頭部。
  2.溫南京安全意識淡漠,將鐵塊放置在模腔內,且未將此情況告知模具維修工年化武。
  (二)事故間接原因
  1.晨陽公司未有效落實安全生產責任制,對員工的安全生產教育培訓不到位,設備操作規程不完善,其中模具維修操作規程缺失,沖床安全防護設施未配備。
  2.晨陽公司主要負責人顧小毛未有效履行法定職責,未制定完善安全生產規章制度和操作規程、未有效實施安全生產教育培訓計劃、未保證安全生產投入的有效實施、未能及時消除生產安全事故隱患。
  3.晨陽公司分管安全負責人翁曉峰未有效履行安全監管職責,未制定完善安全生產規章制度和操作規程、未有效實施安全生產教育培訓計劃、未能及時排查出生產安全事故隱患。
  四、事故性質
  經過對事故原因的調查分析,事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
  五、事故責任認定及處理建議
  (一)晨陽公司未有效落實安全生產責任制,對員工的安全生產教育培訓不到位,設備操作規程不完善,沖床安全防護設施未配備,對事故的發生負有重要責任。建議市安監局依法給予晨陽公司行政處罰。
  (二)晨陽公司主要負責人顧小毛未有效履行法定職責,未制定完善安全生產規章制度和操作規程、未有效實施安全生產教育培訓計劃、未保證安全生產投入的有效實施、未能及時消除生產安全事故隱患,對事故的發生負有領導責任。建議市安監局依法給予顧小毛行政處罰。
  (三)晨陽公司分管安全負責人翁曉峰未有效履行安全監管職責,未制定完善安全生產規章制度和操作規程、未有效實施安全生產教育培訓計劃、未能及時排查出生產安全事故隱患,對事故的發生負有重要責任。建議市安監局依法給予翁曉峰行政處罰。
  (四)晨陽公司沖壓車間主管兼模具維修員年化武安全意識淡漠,違反安全操作規程,疏忽大意,在模具維修完畢后未對模腔內進行檢查即盲目開機試壓,對事故的發生負有重要責任。建議晨陽公司按照公司規章制度給予相應處理。
  (五)晨陽公司沖床操作工溫南京安全意識淡漠,將鐵塊放置在模腔內,且未將此情況告知維修工年化武,對事故的發生負有一定責任。建議晨陽公司按照公司規章制度給予相應處理。
  六、事故防范和整改措施
  為了深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發生,事故調查組提出以下事故防范和整改措施:
  (一)晨陽公司要充分認識安全生產工作的重要性,嚴格執行安全生產相關法律、法規,有效落實安全生產責任制、規章制度和操作規程,同時要保證必要的安全生產資金投入,設置必要的安全防護設施,強化安全生產教育培訓和現場檢查,努力提升從業人員的安全意識,切實履行好安全生產主體責任,消除各類事故隱患。
  (二)河姆渡鎮人民政府要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管,通過強化安全生產行政執法和宣傳教育,督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規,不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能,發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理,發現安全生產違法行為要嚴格依法查處,切實履行好安全生產屬地監管責任。
  

余姚市晨陽汽車零部件有限公司
  “10.20”一般物體打擊事故調查組
  2016年11月25日