廈門先德開關有限公司“6·17”一般生產安全機械傷害事故調查報告
一、事故發生單位概況
（一）事故單位：廈門先德開關有限公司（以下簡稱“廈門先德”），成立于2009年6月23日，法定代表人：林孔周，統一社會信用代碼：91350200685287074K，公司住所：廈門市翔安區內厝鎮民安大道3876號4#廠房三層A、B區，注冊資本：伍仟壹佰萬元整，經營范圍：電器機械及器材（含高低壓輸變電設備）、各種電氣和成套裝置的制造、銷售、開發、代購、代銷及技術咨詢；輸變電產品的技術服務；經營本企業自產產品的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業務（不另附進出口商品名錄），但國家限定公司經營或禁止進出口的商品和技術除外。
（二）姚華松：男，苗族，2001年1月10日出生，住址：重慶市酉陽縣涂市鄉桃魚村3組90號，公民身份號碼：500242200101102655，廈門先德員工，在本起事故中因手動型叉車傾翻致其特重型顱腦損傷死亡。
二、事故發生經過和事故救援情況
2018年6月17日8時起，廈門先德開關有限公司因臨時調整生產任務，組織張明華、趙能、黃清江、陳重庚、李進行、姚華松等6名員工進行吊運和安裝低壓箱作業，其中李進行和姚華松負責采用手動型叉車吊運低壓箱。9時15分左右，李進行需要姚華松協助鎖緊螺絲，在呼叫數聲無人應答之后，他走到車間內叉車放置處，發現姚華松嘴部流血躺在地上，旁邊一部空載的手動叉車側翻傾覆，便立即去找班組長張明華和現場管理王書錦；張明華和王書錦對姚華松進行了簡單急救處理，并迅速撥打了110和120。姚華松經搶救無效、最終因特重型顱腦損傷致死。區安監局接到報告后立即派員趕到現場，在公安機關判斷為非刑事案件后，區安監局執法人員立即展開事故現場的勘察取證工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故造成1人死亡，直接經濟損失約100萬元人民幣。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
1、姚華松安全意識不強，自我安全防范能力弱。在使用手動叉車（型號：升格牌CL1516手動型液壓堆垛車）時違反作業規程，存在兩種違章行為：一是在拖動空載叉車行進時、未將叉臂降至底限的安全位置（應將叉臂下降置于負重輪之上），導致叉車重心上移；二是叉車行進（轉彎）速度過快、過急。
2、廈門先德車間內的地面存在多條金屬材質的伸縮縫，經過長期的鋼質叉車車輪碾壓之后，伸縮縫下沉開裂并與兩邊的水泥地面形成高達數厘米的落差。加之鋼質叉車車輪較硬，通過伸縮縫時與地面落差發生硬接觸，從而使叉車產生劇烈跳動、晃動。
上述原因，直接導致當姚華松快速拖動叉車通過高低不平的車間內伸縮縫時，叉車因重心偏移發生側翻傾覆，擊中姚華松的頭部而產生事故。
（二）間接原因
廈門先德安全生產主體責任落實不好。未按照規定創建企業安全生產標準化并嚴格運行、公司生產安全應急預案較為齊備但應急演練不足、員工的安全教育培訓時間和科目落實不到位、公司在安全生產隱患排查和治理方面（車間內叉車運行造成的伸縮縫開裂，影響安全的問題等較明顯的安全隱患）存在一定缺陷。
綜上，調查組確認該起事故為一般生產安全事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
（一）姚華松：安全生產意識不強，其不當操作的過失違章行為，致使手動叉車側翻傾覆致發生亡一人的生產安全事故。其行為應對本起事故負主要責任，鑒于其在本起事故中死亡，建議不予追究其責任。
（二）廈門先德：企業安全生產管理不到位。未創建通過安全生產標準化及考評、員工基本的安全常識及知識欠缺，安全教育培訓效果較差、公司未能及時排查并消除安全隱患、公司安全生產應急預案的演練未執行。其行為對本起事故的發生負次要責任，建議按《安全生產法》的有關規定給予處理。
六、事故防范和整改措施
廈門先德要深刻吸取本起事故的教訓，加強安全生產管理，防止類似事故再次發生。
（一）切實提高企業的安全生產主體責任意識，按照安全生產標準化流程來運行和完善安全生產工作；
（二）加強教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，提高從業人員的安全防護意識和自我保護意識；
（三）強化對從業人員的安全管理，認真教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程;
（四）加大隱患排查治理力度，及時發現和整改隱患，并認真做好臺賬記錄。