2019年8月22日8時40分，武漢晉儀機電安裝有限公司廣西盛隆冶金有限公司產業升級改造項目貯煤棚彩瓦安裝項目部組織員工在原料場貯煤棚房屋面進行彩瓦安裝時，安裝工人朱金權、沙德才2人從貯煤棚北側馬道，攀爬至貯煤棚屋面進行彩瓦安裝前的準備工作時，墜落至地面，經送防城港市中醫院搶救無效死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關規定，市人民政府成立事故調查組，依法開展事故調查工作，通過現場勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發生的過程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關責任人的處理建議和防范同類事故措施。現將事故調查情況報告如下：

一、 事故概述

（一）事故時間：2019年8月22日8時40分。

（二）事故地點：廣西盛隆冶金有限公司產業升級改造項目原料場貯煤棚。

（三）事故類型：高處墜落。

（四）死傷人數：2人死亡。

二、 事故單位及相關人員基本情況

（一）中國一冶集團有限公司的基本情況

中國一冶集團有限公司(以下簡稱: 中國一冶公司)，法定代表人：宋占江，統一社會信用代碼：914201001777275556，公司類型：有限責任公司， 1990年9月25日注冊成立，注冊登記機關：武漢市原工商行政管理局，公司地址：武漢市青山區工業路3號。公司經營范圍：建筑工程施工總承包等，建筑業企業資質證書編號：D142002371，資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級等。安全生產許可證號：（鄂）JZ安許證字〔2005〕000182－10/10，許可范圍：建筑施工，有效期：2017年1月10日至2020年1月10日。2018年11月28日，中國一冶公司成立廣西盛隆產業升級技術改造工程項目部，任命單明為項目部經理，余桂亮為項目總工程師，趙新風為項目安全員。2019年8月4日，中國一冶廣西盛隆項目對朱金權、沙德才等人進行廣西盛隆冶金有限公司產業升級技術改造項目原料場網架及通廊屋面工程施工安全交底（含彩瓦安裝作業）。

（二）武漢晉儀機電安裝有限公司的基本情況

武漢晉儀機電安裝有限公司(以下簡稱: 武漢晉儀公司)，法定代表人：朱詠娥，統一社會信用代碼：91420107698316559H，公司類型：2009年12月29日注冊成立，注冊登記機關：武漢市青山區行政審批局，公司地址：湖北省武漢市青山區116街坊37門8號。公司經營范圍：電氣安裝、房屋建筑、建筑勞務服務等，建筑業企業資質證書編號：D342037201，資質類別及等級：鋼結構工程專業承包三級、建筑機電安裝工程專業承包三級、施工勞務資質不分等級，有效期至2021年3月8日。2018年6月30日，武漢晉儀公司成立廣西盛隆冶金有限公司產業升級技術改造項目原料棚彩瓦安裝工程項目部，任命杜乾坤代為項目經理。中國一冶公司為廣西盛隆冶金有限公司產業升級改造煉鋼項目施工總包單位，武漢晉儀公司為原料場貯煤棚彩瓦安裝提供勞務服務。

（三）死者基本情況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

朱金權，男，26歲，彝族。2019年8月1日，朱金權未與武漢晉儀公司簽訂勞務合同情況下，參加武漢晉儀公司廣西盛隆項目部和中國一冶廣西盛隆項目部的三級教育培訓和考核，工種為普工。8月22日，在廣西盛隆冶金有限公司產業升級技術改造項目原料場貯煤棚進行彩瓦安裝作業時，未按要求掛好安全帶墜落地面,經送防城港市中醫院搶救無效死亡。

沙德才，男，34歲，彝族。2019年8月1日，沙德才未與武漢晉儀公司簽訂勞務合同情況下，參加武漢晉儀公司廣西盛隆項目部和中國一冶廣西盛隆項目部的三級教育培訓和考核，工種為普工。8月22日，在廣西盛隆冶金有限公司產業升級技術改造項目原料場貯煤棚進行彩瓦安裝作業時，未按要求掛好安全帶墜落地面,經送防城港市中醫院搶救無效死亡。

三、事故發生經過、救援及善后處理情況

 （一）事故發生經過

2019年8月22日8時，武漢晉儀公司廣西盛隆公司產業升級技術改造項目原料場貯煤棚項目部彩瓦安裝班班長董海洋，在早班會結束時，安排朱金權、沙德才和王生文等3人，上原料場貯煤棚屋面安裝彩瓦后，董海洋未在施工現場履行現場安全監管職責，自己走到原料場貯煤棚北面軟梯側背面約50米的配電箱連接電動工具的電源線。

8月22日8時10分，王生文穿戴好雙鉤安全繩，并將一個安全掛鉤掛在網絡生命繩上后，從原料場貯煤棚北面軟梯上到原料場貯煤棚頂部第4線，安裝生命繩，完善彩瓦安裝的各項安全措施。22日8時30分，朱金權、沙德才兩人，也從貯煤棚北側馬道攀爬至貯煤棚屋面，在沒有將安全帶掛在貯煤棚屋面構件和生命線的情況下，就開始梳理電鉆電線，做彩瓦安裝前的準備工作。上午8點40左右，董海洋突然聽到背后物體落地的響聲，回頭一看，朱金權和沙德才兩人躺在貯煤棚南側的空地上。董海洋立即打電話給中國一冶廣西盛隆項目部經理單明，報告有兩人從屋面高空墜落，隨后，中國一冶廣西盛隆項目部單明、安全員趙新風等人趕到現場，開展救援，朱金權、沙德才兩人在送往防城港市中醫院搶救途中死亡（8月22日9時40分到醫院）。

（二）事故善后處理情況

事故發生后，市應急管理局第一時間組織人員趕赴事故現場，對事故現場進行了現場勘察、調查取證，并向事故現場相關人員調查核實有關情況。杜乾坤代表武漢晉儀公司與朱金權、沙德才兩人家屬協商事故善后處理并簽訂了賠償協議，事故善后及賠償工作已經完結。

四、事故性質及原因分析

（一）事故性質

這是一起施工單位違章指揮、違章操作而導致的一般生產安全責任事故。

（二）事故直接原因

朱金權、沙德才兩人在高處進行彩瓦安裝作業時，未按要求將安全帶掛在貯煤棚屋面構件和生命線上，導致自己墜落死亡。

（三）事故間接原因

1. 武漢晉儀公司進行高處彩瓦安裝作業時，未落實施工前的風險辨識、安全確認和安全告知等工作，違反了《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（原國家安監總局令第30號）第五條：“特種作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業操作證》（以下簡稱特種作業操作證）后，方可上崗作業。”的規定。違章指揮，安排無登高作業資格證人員上崗作業；施工現場安全管理人員董海洋，未認真履行現場監管職責，對朱金權、沙德才兩人違章作業行為未及時發現制止，是導致朱金權、沙德才兩人墜落死亡事故發生的重要原因。

2.中國一冶公司廣西盛隆冶金產業升級技術改造項目部在編制原料場屋面板安裝方案時，已經要求彩瓦安裝作業施工人員必須依法取得登高作業資格證方能上崗，但項目經理單明、安全員趙新風在原料場貯煤棚彩瓦安裝作業的安全確認、安全告知、安全檢查（巡查）等方面，沒有嚴格執行落實彩瓦安裝作業施工人員必須依法取得登高作業特種作業資格證的要求，是導致無證上崗引發事故的原因之一。

五、責任認定和處理建議

（一）武漢晉儀公司未履行安全生產主體責任，在組織員工進行高處作業前，未對彩瓦安裝人員是否已按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應登高特種作業資格的審查，就允許無登高特種作業資格證人員上崗作業，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》 第二十七條：“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。”的規定。對事故的發生負有主要管理責任。建議由防城港市應急管理局依法對武漢晉儀公司給予行政處罰。

（二）中國一冶公司廣西盛隆冶金產業升級技術改造項目部作為項目總包單位，對分包施工項目負有統一協調管理責任，在將原料場貯煤棚彩瓦安裝作業轉包給武漢晉儀公司后，沒有督促武漢晉儀公司執行落實彩瓦安裝作業施工人員必須依法取得登高作業特種作業資格證的要求,對事故的發生負有管理協調不到位的責任。建議由防城港市應急管理局對中國一冶公司主要負責人進行約談警示教育。

（三）單明、趙新風，分別是中國一冶公司廣西盛隆冶金產業升級技術改造項目部的項目經理和安全管理人員，沒有認真履行廣西盛隆公司產業升級技術改造項目原料場貯煤棚彩瓦安裝工程項目的管理職責，違法讓不具備登高作業資格的人員上崗作業，導致事故發生，負有監管不到位的責任。建議由防城港市應急管理局依法對單明、趙新風進行行政處罰。

（四）朱詠娥,武漢晉儀公司，法定代表人。武漢晉儀公司廣西盛隆冶金貯煤棚彩瓦安裝項目部的彩瓦安裝工朱金權、沙德才和王生文等3人，未按照國家有關規定經專門的登高作業安全作業培訓，取得相應資格，就安排其上崗作業，導致高處墜落事故發生，朱詠娥作為該項目安全管理的授權委托人，對事故發生負有領導責任，建議由防城港市應急管理局依法對朱詠娥進行行政處罰。

（五）杜乾坤、董海洋，武漢晉儀公司廣西盛隆冶金貯煤棚彩瓦安裝項目部經理和班組長，施工現場安全監管不到位，對朱金權、沙德才兩人違章作業，導致事故發生負有直接管理責任。建議由防城港市應急管理局依法對杜乾坤進行行政處罰，并責成武漢晉儀公司依據公司相關規定對董海洋給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。

（五）朱金權、沙德才，武漢晉儀公司彩瓦安裝工，在廣西盛隆冶金有限公司產業升級改造煉鋼項目原料場貯煤棚進行彩瓦安裝時，違章作業導致事故發生，對事故發生負有直接責任，鑒于其兩人在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施和整改建議

（一）中國一冶公司和武漢晉儀公司要深刻吸取事故教訓，建立、健全本單位安全生產管理責任制；切實依法履行對建筑工程項目的安全監管職責，嚴格落實危險作業的風險辨識和安全確認，主動消除各類安全風險和隱患。

（二）要依法落實新進員工的安全教育培訓和考核工作，提高作業人員對登高、交叉、吊裝等作業的風險意識，特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。

（三）嚴格落實作業前的班前會、安全告知和作業場所、人員、安全防護措施的安全確認工作，嚴防作業人員違章作業導致事故發生。

（四）完善作業現場的安全監護措施和作業人員的相互監督機制，及時發現和制止作業人員違章作業行為。

（五）業主單位和監理單位要落實施工項目的監督責任，糾正重罰款，輕隱患整改的監督手段。

　　　武漢晉儀公司廣西盛隆項目部“8·22”生產安全事故調查組               　　　　　　　　　

                         2019年10月31日