深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司“6·16”墜落死亡事故調查報告
2019年6月16日上午10時10分左右,在深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司內,深圳市林青園林綠化有限公司進行樹木遷移作業過程中發生一起墜落事故,造成1人死亡。
一、事故基本情況
(一)工程概況
深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司聘請深圳市林青園林綠化有限公司對園區內樹木進行切割遷移作業,并簽訂了合同,合同金額人民幣5500元。
(二)事故相關單位概況
1.發包單位:深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司(以下簡稱:供應鏈公司),成立于2004年11月2日,統一社會信用代碼:9144030076759772XE,地址:深圳市鹽田區鹽田東海道436號,企業類型:有限責任公司,法定代表人:林巧明。
2.施工單位:深圳市林青園林綠化有限公司(以下簡稱:林青園林公司),成立于2009年1月4日,統一社會信用代碼:914403006837786626,公司類型:有限責任公司,法定代表人:鄭海城,地址:深圳市龍崗區南灣街道丹平路77號。施工領隊:張凱彬。隨車起重運輸車(以下簡稱:隨車吊)負責人楊海成(取得東莞市道路運輸管理局頒發的《道路運輸經營許可證》)。
二、事故發生經過和事故救援情況
(一)事故發生經過
2019年 6月16日7時30分左右,林青園林公司張凱彬帶領6人和一臺隨車吊到達鹽田區東海道436號供應鏈公司,8時左右在供應鏈公司園區正門左邊內部道路盡頭拐彎處開始進行樹木切割遷移作業。張凱彬負責指揮,4人(張凱彬、舒均平、莊亦林、勞喬才)負責砍伐、切割樹木,3人(楊海成、周永祥、甘岳賢)負責將切割完的樹木在地面進行整理后,利用隨車吊將樹木裝車,其中甘岳賢(死者)在隨車吊車廂上負責整理從地面吊上車廂內的樹枝。10時左右,隨車吊司機周永祥將第五棵樹吊到車廂內后離開現場上廁所,甘岳賢1人在車的左前側車廂內整理樹枝,其余5人在車右側地面整理地上樹枝。10時5分,甘岳賢從車廂左前側墜落到地面。監控因樹枝傾倒時損壞,事故發生時間段無影像資料,測量車廂左側距地高度為1670mm。
(二)事故救援情況
10時5分隨車吊司機周永祥聽到響聲后從廁所跑出,發現甘岳賢面部朝地趴在地面,同時嘴巴和耳朵出血。周永祥向周圍人員大喊,附近的張凱彬和其他工友聞訊趕來,查看傷者后隨即撥打120。10時15分左右救護車趕到現場,經搶救無效,確認甘岳賢死亡。12時50分左右,鹽田區應急管理局接到事故報告,立即組織人員赴現場進行調查取證。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)人員傷亡情況
死者甘岳賢,男,19歲,湖南省衡山縣人,身份證號碼:xxx。
(二)直接經濟損失
事故至今造成直接經濟損失累計約50萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
違章作業。甘岳賢在車上整理樹枝,未按規定佩戴和使用勞動防護用品(安全帽),違規冒險作業是導致事故發生的直接原因。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條“從業人員在作業過程中,應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護用品”。
2.間接原因
(1)安全教育培訓不到位。作業前未按要求對施工人員進行安全教育培訓和安全技術交底。
(2)現場安全管理缺失。甘岳賢(死者)和其他作業人員均存在不按規定佩戴和使用勞動防護用品的現象,現場管理人員未糾正和制止;現場管理人員擅離職守,安全管理缺失。
(3)無施工方案。綠化作業前,施工單位未編制施工方案進行施工作業,作業人員分工不明確。
(4)安全管理職責不明確。各方均未簽訂安全生產管理協議或合同約定各自的安全生產管理職責,導致作業現場監管缺失。
(二)事故性質
經過對事故原因的分析,該事故是一起因生產經營單位現場安全管理缺失、安全教育培訓不到位、無施工方案作業,作業人員違規作業而導致的一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)相關單位的責任認定及處理建議
1.深圳市林青園林綠化有限公司
深圳市林青園林綠化有限公司未對現場作業人員進行安全培訓教育,未編制施工方案進行施工作業,施工作業現場管理缺失,未及時制止和糾正員工未佩戴勞動防護用品的行為,對事故負有主要責任。
建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的相關規定對其進行處罰。
2.深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司
深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司作為業主單位,未向城市園林主管部門提出許可申請,擅自遷移、砍伐樹木,未與林青園林公司簽訂安全管理協議,未對施工現場進行統一協調、管理,沒有及時制止施工人員未佩戴勞動防護用品進行作業的行為,對事故負有管理責任。
建議由區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的相關規定對其進行處罰。
(二)相關人員的責任認定及處理建議
1.甘岳賢,在作業過程中未按要求佩戴勞動防護用品,因腳下不穩失去重心墜落,導致跌落地面死亡。對事故負主要責任,鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責任。
2.楊海成,個體運輸隊負責人,對隨車吊作業現場監督管理不到位,對事故發生負有管理責任。
建議由東莞市交通運輸部門依據相關法律法規對其進行處理。
3.張凱彬,深圳市林青園林綠化有限公司現場管理員(施工領隊),未認真履行安全生產責任,未組織執行專項施工方案及技術措施,未向班組進行安全技術交底,未監督作業人員佩戴勞動防護用品,現場監督管理不到位,對事故發生負有管理責任。
建議由深圳市林青園林綠化有限公司依據公司管理制度對其進行處理。
4.林木堅,深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司施工現場管理員,未認真履行安全生產責任,未對外來施工人員進行入場安全教育培訓,未對施工作業過程檢査進行監督,擅離職守,對事故的發生負有管理責任。
建議由深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司依據公司管理制度對其進行處理。
六、監管部門履職情況
鹽田區城市管理和綜合執法局組織管養單位進行業務安全指導培訓,記錄日常檢查情況,每月開展一次安全專項檢查,對發現的問題要求及時整改。對管養不到位、整改不落實的進行扣分,2019年1月至6月合計扣分647分。開展綠化業務專項安全培訓2次,組織應急演練1次。針對檢查發現的安全生產教育培訓、安全生產臺賬登記、特種作業人員持證上崗、作業人員安全防護用品、高空修剪樹木作業、智慧城管、精細化平臺等問題發放整改通知書12份。
七、事故防范措施和整改建議
事故相關單位要嚴格落實企業安全生產主體責任,深刻吸取事故教訓,落實“四不放過”原則,切實做好今后的安全生產工作。
(一)深圳市林青園林綠化有限公司要嚴格落實生產經營單位安全生產主體責任,建立健全本單位安全生產管理制度,配備專兼職安全管理人員,加強對管理人員和作業人員的安全培訓教育,加大企業安全生產投入,按照要求為員工提供合格勞動防護用品,組織制定并落實樹木遷移、隨車吊裝卸車安全操作規程。
(二)深圳市鹽田港國際供應鏈營運有限公司要嚴格落實生產經營單位安全生產主體責任,要對承包單位安全生產工作統一協調、管理,完善和細化相關方安全管理制度;要加強對安全管理人員的安全培訓教育,提高安全管理人員的素質;要加強明確各崗位安全生產職責,定期進行考核培訓,杜絕擅離職守行為。
(三)區城市管理部門要完善轄區內城市園林登記,督促城市園林建設及施工單位落實相關管理責任,加大對生產經營單位內城市園林綠化作業的監督執法。鹽田街道要加強對轄區小散工程和零星作業的安全監管,對已備案的小散工程和零星作業加大執法力度。督促生產經營單位落實主體責任,防止此類事故再次發生。