2019年11月28日10時02分許，位于從化區江埔街從樟一路730號101-102的廣州市加業混凝土有限公司（以下簡稱：加業公司），發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約人民幣壹佰貳拾伍萬元整。

　　事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等規定，由區應急管理局牽頭會同區總工會、區公安分局、區住建局、區交通局、區市場監管局、江埔街道辦，成立廣州市加業混凝土有限公司“11·28”車輛傷害一般死亡事故調查組，對事故開展調查工作。

　　按照“四不放過”和“依法依規、實事求是”的原則，事故調查組緊緊圍繞“人、物、管理、監管”等關鍵要素，通過現場勘驗、調查取證等方式，查明了事故發生的經過、原因及人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施。

　　一、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　根據加業公司監控視頻顯示2019年11月28日10時01分12秒，郭某（死者）右手拉著鐵斗車從北向南經過砂石堆場區5號庫，進入該區域時未與鏟車操作員明確示意（用言語、手勢或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車操作員回應確認。10時01分29秒，鏟車操作員劉某進行作業倒車，此時郭某背向鏟車繼續向南行走，隨即鏟車后部與郭某發生碰撞，10時01分30秒，郭某與鐵斗車一同被鏟車撞向監控盲區。10時01分34秒，鏟車操作員劉某聽到車輛后部有聲響，馬上停止作業查看，發現鏟車右后輪碾壓著一臺手推鐵斗車，而且右后輪胎正后方躺著郭某，鐵斗車被壓扁而且剛好與郭某左上臂有接觸，郭某當時俯趴在地上，頭部在鏟車發動機底部下方并向右邊側，胸部在輪胎正后方，嘴角抖動流血，地面上有血跡。10時02分23秒，劉某查看情況后馬上操作鏟車向前移動一小段距離，并即刻撥打“120”急救電話。同時另一位鏟車操作員石某也發現該情況，立即停止作業并通知公司工友。10時04分，鏟車班長梁某、生產部經理伍某、副廠長伍某，分別到達現場，副廠長伍某將相關情況匯報給廠長彭某，并撥打“110”報警。10時15分，“120”醫護人員到達現場經搶救后，醫護人員宣布郭某已死亡。

　　（二）事故應急處置情況

　　1、事故應急處置情況

　　2019年11月28日11時10分，區應急管理局接江埔街街道辦報稱，2019年11月28日10時許，加業公司內一輛鏟車作業過程中撞到一名工人。接報后，相關單位立即趕赴現場并對現場進行核查。經初步了解及核實，該公司位于從化區江埔街從樟一路730號101-10，涉事單位是廣州市加業混凝土有限公司，勤雜工作業人員郭某于11月28日10時許，在公司砂石堆場區5號庫內，與正在作業的鏟車發生碰撞，醫護人員到達現場經搶救后，醫護人員宣布郭某已死亡。

　　事故發生并經調查核實后，區應急管理局及相關單位已上報事故情況，并依法成立事故調查組，展開事故調查工作。

　　2、應急處置評估

　　各應急處置部門響應迅速、處置及時。經調查，未發現因處置救援不及時造成二次事故及加重人員、財產損失傷亡的情況。

　　（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　本次事故造成1人死亡，初步直接經濟損失約人民幣壹佰貳拾伍萬元整(死者喪葬及賠償費用）。加業公司積極開展善后處理工作，于2019年12月13日與死者家屬就賠償事宜達成一致并完成賠付。

　　二、事故相關情況

　　（一）涉事單位基本情況

　　涉事單位為廣州市加業混凝土有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），地址：廣州市從化區江埔街從樟一路730號101-102，法定代表人:黃某；成立日期：2006年08月28日，營業期限：2006年08月28日至長期，經營范圍是批發業，主要生產是生產批發混凝土。彭某是加業公司廠長、主要負責人，全面負責加業公司的生產、管理等工作。

　　（二）事故死亡人員情況

　　郭某，男，1965年06月26日出生，漢族，身份證號：440122**********1X，戶籍登記地址：廣東省從化市江埔街********。2000年郭某入職加業公司并與公司簽訂勞動合同，從事廠區清潔及輔助操作砂石分離機、壓濾機工作。2019年11月28日10時許，郭某經過加業公司砂石堆場區5號庫時，與劉某操作的鏟車發生碰撞，致其顱腦、胸部損傷，醫護人員到達現場經搶救后，醫護人員宣布郭某已死亡。

　　（三）事故現場鏟車（輪式裝載機）的基本情況

　　車輛制造企業名稱：廣西柳工機械股份有限公司；合格證號：YE0CP0000258069 ；合格證發證日期2011年11月09日；車輛品牌：柳工牌；車輛名稱：輪式裝載機，通稱：鏟車；車身顏色：灰黃色 ；車輛識別代號：CLG855L1109578 ；發動機型號：WD10G220E21；燃料種類：柴油。

　　（四）事故現場情況

　　事故地點位于廣州市從化區江埔街從樟一路730號101-102的加業公司砂石堆場區5號庫內，該砂石堆放區為鋼鐵結構的廠房，面積約2000平方米，現場可見一臺黃灰色鏟車車頭向北停于場內，鏟車右后輪碾壓著一臺手推鐵斗車。郭某（死者）躺在鏟車右后輪胎正后方，鐵斗車被壓扁而且剛好與郭某左上臂接觸，郭某當時俯趴，頭部在鏟車發動機底部下方并向右邊側。

　　三、事故調查情況

　　（一）經查，加業公司，已依法取得相關證照，建立本單位安全生產責任制，制定安全生產規章制度和操作規程;制定本單位安全生產教育和培訓計劃等制度，并已開展相關工作。

　　（二）經查，加業公司，未能督促作業人員嚴格遵守公司安全生產規章制度和操作規程，未做好作業現場的安全監管，未能及時發現和消除生產安全事故隱患。

　　（三）經查，彭某，加業公司廠長、主要負責人，未履行主要負責人的安全生產工作職責，未做好作業現場的安全監管，未能及時發現和消除生產安全事故隱患。

　　（四）經查，伍某，加業公司生產部經理，安全隱患排查不到位，未能及時發現和消除事故隱患，未能督促作業人員嚴格遵守公司安全生產規章制度和操作規程。

　　（五）經查，劉某，鏟車操作員，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產規章制度和操作規程，操作鏟車作業未及時觀察四周，未及時發現直接危及人身安全的緊急情況并停止作業，未及時發現并消除事故隱患。

　　（六）經查，郭某，加業公司勤雜工人，安全意識不足，未嚴格遵守公司安全生產規章制度和操作規程，未與鏟車操作員明確示意（用言語、手勢或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車操作員回應確認，冒險進入鏟車作業范圍。從現場監控視頻可見郭某被鏟車右后部撞擊的瞬間，但由于鏟車左尾部遮擋及監控拍攝角度的原因，造成未能見到其被撞擊致死的全過程。

　　（七）經查，涉事鏟車在發生事故當日未發現異常情況。加業公司有制定鏟車的員工崗位制度，上崗操作培訓制度，鏟車的操作規程，并已按規定定期（每月一次）對鏟車進行檢測保養維護，每日上崗操作前都必須對鏟車的剎車、水溫、線路、油壓等進行檢查。

　　《關于增補特種設備目錄的通知》(國質檢特【2010】22號)文中，未包括本事故中的“裝載機”，因此，這種機動車輛不屬于特種設備中的場(廠)內專用機動車輛。按照《關于做好目錄調整階段場(廠)內專用機動車輛安全監察相關工作的通知》(質檢辦特[2010]200號)規定，裝載機不再屬于特種設備，不用進行特種設備的強制(含定期)檢驗與使用登記，其作業人員也不用再取得《特種設備作業人員證》。

　　（八）經查，暫未發現政府職能部門未履行監管職責的線索。

　　四、事故原因及性質

　　（一）事故直接原因

　　1、郭某，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產規章制度和操作規程，未與鏟車操作員明確示意（用言語、手勢或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車操作員回應確認，冒險進入鏟車作業范圍。

　　2、劉某，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產規章制度和操作規程，操作鏟車作業未及時觀察四周，未及時發現直接危及人身安全的緊急情況并停止作業，未及時發現并消除事故隱患。

　　（二）事故間接原因

　　1、加業公司,未能督促作業人員嚴格遵守公司安全生產規章制度和操作規程，未做好作業現場的安全監管，未能及時發現和消除生產安全事故隱患。

　　2、彭某，加業公司廠長、主要負責人，未履行主要負責人的安全生產工作職責，未做好作業現場的安全監管，未能及時發現和消除生產安全事故隱患。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，本事故是一起生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議

　　（一）加業公司，未能督促作業人員嚴格遵守公司安全生產規章制度和操作規程，對作業現場人員有可能發生的危險行為未提前采取有效措施進行制止，未做好作業現場的安全監管，未能及時發現和消除生產安全事故隱患，對本次事故發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項，建議由區應急管理局依法給予行政處罰。

　　（二）彭某，加業公司廠長、主要負責人，未履行主要負責人的安全生產工作職責，未做好作業現場的安全監管，未能及時發現和消除生產安全事故隱患，對本次事故發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項，建議由區應急管理局依法給予行政處罰。

　　（三）伍某，加業公司生產部經理，安全隱患排查不到位，未能及時發現和消除事故隱患，未能督促作業人員嚴格遵守公司安全生產規章制度和操作規程，未及時發現并消除事故隱患，對事故的發生負有責任，建議由區應急管理局對伍某進行約談警示，并責令加業公司根據公司相關的規章制度對伍某進行相應處罰，處罰情況在30天內報區應急管理局。

　　（四）劉某，鏟車操作員，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產規章制度和操作規程，操作鏟車作業未及時觀察四周，未及時發現直接危及人身安全的緊急情況并停止作業，未及時發現并消除事故隱患，對事故的發生負有責任，建議由區應急管理局對劉某進行約談警示，并責令加業公司根據公司相關的規章制度對劉某進行相應處罰，處罰情況在30天內報區應急管理局。

　　（五）郭某，加業公司勤雜工人，安全意識淡薄，未嚴格遵守公司安全生產規章制度和操作規程，未與鏟車操作員明確示意（用言語、手勢或其他方式招引、呼喚），未得到鏟車操作員回應確認，冒險進入鏟車作業范圍。對事故的發生負有責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以責任追究。

　　六、事故防范措施

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，結合屬地監管原則和行業監管原則，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）按照《廣東省安全生產條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產條例》第二十七條第（二）項規定，廣州市加業混凝土有限公司要聘請有資質的安全評價機構對事故單位開展安全評價，并在三個月內完成評價，分析事故成因，總結經驗教訓，制定防范和整改方案，落實防范和整改措施，報區應急管理局備案。

　　（二）加業公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，堅決貫徹“安全生產,預防為主,綜合治理”的方針，強化企業日常安全管理，明確安全職責分工，將安全生產責任落實到崗位、落實到每個員工,全面提高從業人員專業素質及安全意識，使廣大從業人員真正了解作業場所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程,切實增強安全操作技能，杜絕類似事故的發生。

　　（三）根據屬地監管原則，江埔街道辦事處要吸取事故教訓，加強對轄區內生產經營單位的安全生產管理，加大對生產經營單位的巡查力度，并督促生產經營單位落實整改措施，切實排查事故隱患，落實安全生產主體責任。

　　（四）各有關部門及各鎮（街、園區）應吸取事故教訓，嚴格履行行業及屬地監管職責，大力開展排查，抓好所屬行業及所屬轄區內的安全生產工作，督促企業加強安全生產管理，及時發現并消除事故隱患，落實安全生產主體責任。