秦皇島市撫寧縣豐滿板紙有限公司

“5·10”中毒窒息事故調查報告

2019年5月10日9時許，位于秦皇島市撫寧區的秦皇島市撫寧縣豐滿板紙有限公司職工在污水處理車間厭氧下水沉淀池外西平臺的排泥管上加裝閘板閥過程中發生中毒窒息事故，事故造成1人中毒墜池窒息死亡、2人救援不當中毒窒息死亡，直接經濟損失255萬元。

事故發生后，秦皇島市委市政府高度重視，事發當日撫寧區人民政府責令企業停產停業。5月14日，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，秦皇島市人民政府成立了“秦皇島市撫寧縣豐滿板紙有限公司‘5·10’中毒窒息事故調查組”（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由市應急管理局、市公安局、市總工會等單位組成，市應急管理局局長王家喜任組長，并聘請了3名安全生產專家,秦皇島市紀委監委成立了事故追責問責組，對事故展開全面調查。

事故調查組和事故問責組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱相關資料、檢測檢驗、詢問有關人員、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范整改措施。

一、基本情況

（一）秦皇島市撫寧縣豐滿板紙有限公司（以下簡稱豐滿板紙公司）。位于撫寧區留守營鎮，成立于1996年8月，注冊資本2000萬元，統一社會信用代碼：91130532360112

6784L。公司經營范圍為機制紙制造、紙張銷售、塑料廢料加工銷售、有機肥料及微生物廢料制造和銷售。公司主要生產包裝用瓦楞紙，年產能19.5萬噸，2018年產值4億元，現有員工350人，法人代表、董事長郭志滿。公司下設辦公室、供銷部、財務部、安保部、動力車間、污水處理車間、一車間、二車間，安保部負責公司安全生產工作。

（二）現場采樣檢測結果。事故調查組還原了事故現場，封閉事發厭氧下水沉淀池門窗96小時后，委托中國建材檢驗認證集團秦皇島有限公司對現場進行了檢測，檢測分為厭氧下水沉淀池內污水攪動前和攪動后兩種狀態進行。污水攪動前采樣點高位、低位硫化氫濃度分別為18.1mg/m³、20.0mg/m³；污水攪動后采樣點高位、低位硫化氫濃度分別為30.9mg/m³ 、34.9mg/m³。

（三）尸檢結果。經秦皇島市公安局物證鑒定所鑒定，張振東心血中檢出硫化氫和甲硫醚，房自來心血中檢出甲硫醚，錢立中心血中檢出甲硫醚，分析為三人生前有吸入硫化氫氣體過程，死亡原因為溺死。

（四）事發厭氧下水沉淀池及事故發生前作業情況。

1、厭氧下水沉淀池情況。事發厭氧下水沉淀池（以下簡稱污水池）位于豐滿板紙公司廠區東南角，污水池上部用彩鋼房封閉，墻外四周有0.55米寬的平臺。污水池外西南角設有從地面通往平臺的鐵質扶梯。彩鋼房東面中間偏南位置設有一門，門兩邊開設可推拉開的窗戶2扇，西面開設窗戶3扇。窗戶平時處于關閉狀態，門關閉并用鐵絲擰上。彩鋼房內污水池由南向北依次分為三個沉淀小池。池中間隔斷墻頂部成凸字型，寬約1米，上設有排水管，水池四周墻寬約0.3到0.5米，成半凸形狀。

2、事故發生前作業情況。因污水池北側小池排污泥出口堵塞，污水處理車間主任金俊安安排本車間職工對排污泥方式進行改造，不再用北側小池排污泥，在進入北側小池的6寸排泥管上安裝閘板閥，截住流向北側小池的污泥，并在排泥管中部開口焊接新的排泥管直接排向回用水池。2019年5月8日，金俊安帶著機修工張振東、操作工張立民，將污水池西側沿墻垂直進入北側小池的排泥管中部用氣割割開，焊接了一根3寸排泥管，并接入連接回用水池的排污軟管。5月10日上午，金俊安安排本車間機修工張振東、操作工房自來給污水池西平臺上的排泥管加裝閘板閥。

二、事故經過、救援及上報情況。

（一）事故經過和救援情況。5月10日約8時，機修工張振東、操作工房自來按照車間主任金俊安的安排到污水池西平臺加裝排泥管閘板閥。約9時05分，操作工房自來跑到污水處理車間值班室，向車間主任金俊安和污水處理班長錢立中呼救，說張振東掉進了污水池。錢立中隨即和房自來跑向污水池救張振東，腿腳不便的金俊安一邊趕向污水池一邊大聲呼救。在附近原料場的生產廠長金大鵬聽到呼救后立即叫著工人曹利軍跑向污水池救人，聽到呼救的其他人員也趕向污水池救援。9時07分，曹利軍一邊跑一邊撥打了120急救電話。曹利軍第一個跑到污水池彩鋼房東側門口，看到門邊污水池角上飄著一個人（房自來），隨即把房自來從池子里拽出，緊隨趕來的金大鵬、曹志勇合力將房自來拽到門外。9時37分，房自來被120急救車送往撫寧區中醫院搶救。救人的同時，金大鵬指揮工人拆掉彩鋼房的窗戶通風，取安全帶、安全繩等救援工具，用水泵抽池內污水，水位逐漸下降后發現錢立中、張振東趴在中間池子污泥里。在金大強指揮下，大家先后將錢立中、張振東從污水池中救出，隨即送往撫寧區人民醫院、中醫院搶救。錢立中、房自來、張振東先后于當日13時43分、14時、16時45分經搶救無效死亡。

（二）事故上報情況。5月10日14時09分撫寧區留守營鎮政府接到豐滿板紙公司事故報告，15時47分秦皇島市應急管理局接到撫寧區應急管理局事故報告，約16時20分報告省應急管理廳。豐滿板紙公司因事故救援，未按規定時限上報事故形成遲報。

     三、事故原因及性質。

（一）直接原因

機修工張振東加裝排泥管上的閘板閥過程中，違章擅自進入封閉的污水池彩鋼房，中毒墜入池內引發事故。房自來、錢立中在未采取任何防護措施的情況下，違規進入污水池盲目施救，導致事故擴大。

（二）間接原因

1、豐滿板紙公司安全生產主體責任落實不到位。安全生產責任制不健全，缺少主要崗位人員職責。主要負責人近兩年經常不在崗（經常因病住院治療），未履行安全生產管理職責，對安全隱患排查不到位，安全生產管理缺失等問題失察失管。公司對各崗位的責任人員、責任范圍、考核標準等內容缺乏明確規定。

2、豐滿板紙公司應急管理不到位。2013年以來公司應急預案未進行修訂和備案。未開展有限空間作業應急演練，職工沒有相應的應急響應和處置能力，企業應對事故不及時、不科學。

3、豐滿板紙公司安全培訓教育不到位。安全教育培訓缺乏針對性，從業人員不熟悉有限空間救援處置方法，違規施救；教育培訓檔案記錄缺失，污水處理車間僅有2019年培訓教育檔案，其余車間安全教育培訓檔案記錄4年未填寫，且沒有培訓考核相關資料。

4、豐滿板紙公司安全管理不到位。未落實動火作業審批制度，未建立有限空間隱患排查和管理臺賬，污水池入口處未懸掛安全警示標識；安全生產監督檢查不到位，沒有發現污水處理車間違章進行電焊作業。

5、豐滿板紙公司污水處理車間管理混亂。車間主任對本崗位安全管理職責不清楚，車間沒有教育培訓、安全會議、隱患排查記錄；車間、班組只有口頭安全教育，沒有培訓考核記錄；職工對有限空間有毒有害氣體的危害性認識不足，違章進入有限空間，施救人員盲目施救；排污管維修作業未遵守污水池排泥管排污改造基本程序，且作業前未進行風險辨識。污水池排泥管電焊作業未履行動火作業審批手續；安排無電焊特種作業操作證人員進行電焊作業。

6、撫寧區人民政府及相關部門監管責任履行不到位。撫寧區人民政府對安全生產大排查大整治行動督導檢查不深入，對留守營鎮政府未認真落實屬地監管責任，對企業風險管控安全管理工作指導不到位等問題失察；撫寧區應急管理局對大排查大整治行動監管監察不到位，對企業安全生產責任制不健全、應急預案未及時修訂、安全培訓教育制度不落實、有限空間作業管理制度不完善等問題失察，對企業風險管控安全管理工作指導不到位；留守營鎮政府未認真落實屬地監管責任，對大排查大整治攻堅行動整治重點問題督導檢查不到位，未及時發現有限空間作業臺賬建立、安全警示標識設置、作業審批制度落實方面存在的問題，對企業風險管控安全管理工作指導不到位。

（三）事故性質

經調查認定，秦皇島市撫寧縣豐滿板紙有限公司“5?10”中毒窒息事故是一起企業遲報的3人死亡較大生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議由司法機關追究責任的人員

1、張振東，豐滿板紙公司機修工。違章擅自進入封閉的污水池彩鋼房，中毒墜入池內引發事故。對事故負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

2、金俊安，豐滿板紙公司污水處理車間主任。負責車間全面工作。安全教育培訓不到位，培訓只是班前會口頭教育，無安全培訓記錄和考核，職工對有毒有害氣體的危害性認識不足；排污管維修作業未遵守污水池排泥管排污改造基本程序，且作業前未進行風險辨識；未嚴格監督落實動火作業管理制度和電焊工操作規程，排泥管改造動火作業未經審批，安排無特種作業操作證人員進行電焊作業；對房自來、錢立中違規盲目施救沒有制止，對事故發生及事故擴大負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關處理。

3、郭志滿，豐滿板紙公司法定代表人、董事長，負責公司全面工作。近兩年經常不在崗，未全面履行安全生產管理職責，對安全隱患排查不到位和安全生產管理缺失等問題失察失管，對事故發生負有領導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關處理。

（二）建議行政處罰和撤銷安全生產培訓合格證人員

1、金大強，豐滿板紙公司生產廠長，負責公司生產管理工作，分管安全保衛部和污水處理等車間。對本崗位安全生產職責不清，對安全保衛部的工作管理缺失，對污水處理車間排泥管改造工作失察，對事故發生負有領導責任。按照《河北省安全生產條例》第七十九條第一款規定，建議對其處以10000元的罰款。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷其一般生產經營單位主要負責人安全生產培訓合格證。

2、李海波，豐滿板紙公司安保部部長，負責部門全面工作。未及時修訂、備案公司應急預案；安全培訓教育不到位，從業人員不掌握有限空間救援處置方法，教育培訓檔案記錄缺失；安全檢查不到位，對污水處理車間排泥管違規維修作業及未經審批動火作業、無特種作業操作證人員進行電焊作業行為未及時發現，對事故發生負有重要領導責任。按照《河北省安全生產條例》第七十九條第一款規定，建議對其處以10000元的罰款。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷其一般生產經營單位安全管理人員安全生產培訓合格證。

3、董書彬，中共黨員，豐滿板紙公司安全保衛部副部長，協助部長開展工作。安全檢查和隱患排查工作不到位，對污水車間違規進行排泥管維修、電焊作業行為和污水池入口處未懸掛安全警示標識未及時發現，對事故發生負有管理責任。按照《河北省安全生產條例》第七十九條第一款規定，建議對其處以10000元的罰款。

4、付金龍，豐滿板紙公司安全保衛部安全員，日常安全檢查不到位，對污水車間違規進行排泥管維修、電焊作業行為未及時發現，對事故發生負有管理責任。按照《河北省安全生產條例》第七十九條第一款規定，建議對其處以10000元的罰款。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷其一般生產經營單位安全管理人員安全生產培訓合格證。

（三）給予黨政紀處分的人員

1、劉志生，中共黨員，撫寧區留守營鎮優環辦副主任（安監站站長），正股級，負責本鎮安全生產工作的綜合監督管理，未認真落實大排查大整治行動要求，未發現豐滿板紙公司未按規定設置有限空間警示標識、作業審批制度不落實有限空間作業臺賬不齊全等方面存在的問題，對事故發生負有屬地直接監管責任，紀檢監察部門已給予黨內警告處分。

2、韓偉光，中共黨員，撫寧區安全生產委員會辦公室專職副主任，副科級，負責行業安全生產監管工作。對大排查大整治專項行動和有限空間作業專項治理行動開展不力，未及時發現企業安全生產責任制不健全、安全培訓教育制度不落實、有限空間作業管理制度缺失等方面的問題，對事故發生負有責任，紀檢監察部門已給予黨內警告處分。

3、董書彬，中共黨員，豐滿板紙公司安全保衛部副部長，協助部長開展工作。安全檢查和隱患排查工作不到位，對污水車間違規進行排泥管維修、電焊作業行為和污水池入口處未懸掛安全警示標識未及時發現，對事故發生負有管理責任，紀檢監察部門已給予黨內嚴重警告處分。

（四）給予組織處理的人員

1、楊為民，撫寧區政府副區長，副處級，分管安全生產工作，對撫寧區人民政府安全生產大排查大整治行動督導檢查不深入，對留守營鎮政府未認真落實屬地監管責任失察，對事故發生負有領導責任，紀檢監察部門已給予誡勉談話處理。

2、陳震力，撫寧區留守營鎮政府鎮長，正科級，負責鎮政府全面工作。對留守營鎮政府未認真落實屬地監管責任，對大排查大整治攻堅行動整治重點問題督導檢查不到位，對企業風險管控安全管理工作指導不到位。對事故發生負有屬地監管領導責任，建議向撫寧區政府作出深刻檢查。

3、王磊，撫寧區應急管理局局長，正科級，負責應急管理局全面工作，對撫寧區應急管理局大排查大整治行動監管監察不到位，對企業安全生產責任制不健全等問題失察，對企業風險管控安全管理工作指導不到位，對事故發生負有領導責任，建議向撫寧區政府作出深刻檢查。

4、王勇，撫寧區留守營鎮黨委副書記，副科級，分管本鎮安全生產工作。對安全生產大排查大整治攻堅行動監督檢查開展不深入，對鎮安監站安全生產監管工作指導督促不力，對事故發生負有屬地監管領導責任，紀檢監察部門已給予誡勉談話處理。

5、郭興彪，撫寧區應急管理局副局長，副科級，負責安全生產執法監察工作。對大排查大整治專項行動和有限空間作業專項治理行動執法監察不到位，未發現企業沒有按照規定修訂應急救援預案問題，對事故發生負有責任，紀檢監察部門已給予誡勉談話處理。

（五）行政處罰建議。

1、豐滿板紙公司，企業主體責任落實不到位，安全生產責任制不完善；有限空間現場處置方案教育培訓不到位，未開展有限空間應急演練，從業人員不熟悉現場處置方案的內容；動火作業管理缺失，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》一百零九條第（二）項之規定，建議由秦皇島市應急管理局對其處以57 萬元的罰款。

2、郭玉昌，豐滿板紙公司總經理。未認真督促檢查安全生產工作并及時消除封閉污水池存在的事故隱患，對事故發生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（二）項之規定，建議對其處上年度收入5.48萬元40%的罰款，計2.192萬元；未按法定時限及時上報事故，對遲報負有領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條條第（二）項的規定，建議對其處上年度收入5.48萬元60%的罰款，計3.288萬元。兩項合并，建議由秦皇島市應急管理局對其處上年度收入5.48萬元100%的罰款，計5.48萬元。

（六）其他處理

1、撫寧區人民政府向秦皇島市人民政府作出書面檢查。

2、撫寧區留守營鎮人民政府向撫寧區人民政府作出書面檢查。

（七）建議撤銷豐滿板紙公司三級安全生產標準化等級。

按照河北省應急管理廳《河北省企業安全生產標準化工作管理辦法》（應急政法〔2019〕100號） 第二十八條第（三）項規定，建議由市應急管理局公告撤銷豐滿板紙公司三級安全生產標準化等級。

（八）建議豐滿板紙公司列入省級“黑名單”管理

　按照河北省安委會《河北省生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”管理暫行辦法》（冀安委〔2016〕1號）第四條第二款規定，將豐滿板紙公司列入省級“黑名單”管理。　

　五、事故防范和整改措施

（一）豐滿板紙公司認真汲取本次事故教訓，認真落實企業主體責任，深入開展安全生產大排查大整治。

一是健全安全生產責任制，完善安全管理制度。按照工作崗位逐一制定安全生產職責。明確崗位的責任人員、責任范圍、考核標準。開展應急預案評估，重新編制綜合應急預案。

二是全面開展風險辨識和救援方案演練。對公司安全設施、工藝流程、作業現場、設備運行、安全管理等各方面進行一次全面的風險辨識。建立有限空間管理臺賬，完善作業方案和管控措施，落實安全責任，開展有限空間作業應急救援演練。

三是扎實開展一次以安全管理制度、操作規程及有限空間作業、動火作業等特殊作業為內容的全員安全生產教育培訓。培訓要注重實效，教育要切合本車間、本崗位的安全生產特點，提升職工安全管理能力和專業技術水平，杜絕“三違”行為，使每一名從業人員熟練掌握有限空間作業應急處置的各項規定和技能。

四是認真執行生產設施安全管理制度和種殊作業管理制度。生產設施的改造、拆除應嚴格按照公司管理流程開展，生產部門和安保部門要現場確認，進行危險、有害因素識別，制定詳細方案并經過審批方可進行。要嚴格落實有限空間、動火作業管理，嚴格審批制度，加強監督檢查，禁止無審批作業、嚴禁無特種作業操作證人員進行特種作業。

（二）豐滿板紙公司主要負責人要加強對安全生產法律法規的學習，特別是生產安全事故報告的有關規定，發生安生產全事故必須按規定時限報告。

（三）撫寧區人民政府及其部門要強化安全監管責任。負有安全生產監督管理職責的部門及鄉鎮政府要按照《河北省安全生產條例》等法律法規的規定，認真履行監管責任，對企業主體責任的落實情況監督檢查要全面深入，促進企業安全生產管理水平提高。撫寧區留守營鎮要深刻汲取教訓，進一步強化屬地安全管理責任，加強日常監督檢查，特別是重點企業、重點部位的監督檢查，防止類似事故發生。

附件： 

1、撫寧縣豐滿板紙有限公司“5?10”中毒窒息事故調查組成員簽字表

2、撫寧縣豐滿板紙有限公司“5?10”中毒窒息較大事故 專家意見

秦皇島市人民政府撫寧縣豐滿板紙有限公司

“5?10”中毒窒息事故調查組

                     2019年12月18日