江蘇昆山花橋經濟開發區都會新峰園住宅樓項目“1.8”觸電事故調查報告
2019年1月8日上午8時左右,位于花橋鎮兆豐路11號的都會新峰園3#、4#、5#、7#、8#樓及5號車庫工程項目發生一起觸電事故,造成1人死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局(原昆山市安全生產監督管理局)成立了花橋經濟開發區都會新峰園住宅樓項目“1.8”觸電事故調查組(以下簡稱:事故調查組),由市應急管理局局長任組長,市住建局副局長、花橋經濟開發區規建局副局長、市應急管理局副局長任副組長,組員為市公安局、市監委、市總工會、市住建局、市應急管理局、花橋經濟開發區規建局、市供電公司相關人員,邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調查組通過調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故相關單位情況
建設單位:昆山昆安置業有限公司,注冊地址:江蘇省昆山市花橋鎮兆豐路11號,法人代表:錢亦奇,公司類型:有限責任公司。
施工單位:南通華榮建設集團有限公司,注冊地址:江蘇省南通市港閘區城港路200號,法人代表:張進榮,公司類型:有限責任公司,資質類別及等級:建筑工程施工總承包特級,安全生產許可證編號:320583201608300401,該單位主要負責人為總經理蔣晨亮。
監理單位:上海海達工程建設咨詢有限公司,注冊地址:上海廟鎮經濟開發區(崇明縣宏海公路681號A座308室),法人代表:吳玉銑,公司類型:有限責任公司,資質類別及等級:建筑市場企業資質資格。
(二)項目情況
工程名稱:都會新峰園3#、4#、5#、7#、8#樓及5號車庫工程項目
建設單位:昆山昆安置業有限公司
勘察單位:浙江省工程勘察院
設計單位:上海原構設計咨詢有限公司
施工單位:南通華榮建設集團有限公司
監理單位:上海海達工程建設咨詢有限公司
工程地點:花橋鎮兆豐路11號
建設規模:164793.17
合同價格:33851.87萬元
合同工期:848天
施工單位項目負責人:吳忠
總監理工程師:吳偉平
(三)現場勘查情況
1.平臺為粉刷圍墻搭建,支撐結構為鋼管,上鋪木板,距離圍墻70cm。
2.現場有新舊兩堵圍墻,所砌新圍墻高2.2m,比原有舊圍墻高60cm左右。
3.臨近高壓線變壓器無防護措施。
二、事故經過及應急處置情況
2019年1月8日上午8時00分左右,位于花橋鎮兆豐路11號的都會新峰園3#、4#、5#、7#、8#樓及5號車庫工程項目施工現場,馮學亮在平臺上進行粉刷圍墻作業,操作過程中不慎將6米長的鋁合金尺子碰到變壓器高壓線,發生觸電受傷,經送安亭醫院搶救無效后死亡。
三、監管履職情況
截至2019年1月8日,昆山市住建局建筑安全監督站共對該項目檢查13次,出具限期整改通知書5份,共發現16條安全隱患,經復查均按時整改完成。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(1)事故中死亡人員
馮學亮,男,50歲,河南信陽人,身份證號碼:411528******6878。
(2)直接經濟損失
該起事故造成直接經濟損失為116萬元(包括喪葬費用、一次性工亡補助、直系親屬撫恤費等)。
五、事故原因分析和事故性質認定
(一)直接原因
馮學亮未能確保安全的條件進行圍墻粉刷作業,手持的鋁合金尺子觸碰到變壓器高壓線。
(二)間接原因
1、施工單位南通華榮建設集團有限公司在臨近變壓器高壓線施工作業過程中未進行風險辨識,未采取相應的安全防護措施防止作業人員觸碰到變壓器高壓線。
2、建設單位昆山昆安置業有限公司,對于施工單位采取砌墻解決隔壁小區投訴問題知情,但是沒有圖紙和方案,未對施工現場進行有效地安全管理。
3、監理單位上海海達工程建設咨詢有限公司,在事發前已發現事發地邊上有個變壓器高壓線,并已下發聯系單,提醒項目部加強安全技術交底,但未對施工現場的安全防護情況進行跟蹤。
4、施工單位南通華榮建設集團有限公司主要負責人蔣晨亮未履行安全生產管理職責,未督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除存在的事故隱患。
5、施工單位南通華榮建設集團有限公司項目經理王躍祥、現場負責人王錦華,新建圍墻沒有辦理任何手續,未認真組織項目部對現場安全生產情況進行有效安全管理。
6、建設單位昆山昆安置業有限公司現場負責人許貽,未對現場進行有效地安全管理,未及時增加安全措施。
7、項目總監吳偉平履行監理安全職責不徹底。
(三)事故性質
事故調查組經調查認定,花橋經濟開發區都會新峰園住宅樓項目“1.8”觸電事故是一起生產安全責任事故。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
(一)事故責任單位
1、施工單位南通華榮建設集團有限公司在臨近變壓器高壓線施工作業過程中未進行風險辨識,未采取相應的安全防護措施防止作業人員觸碰到變壓器高壓線,對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對南通華榮建設集團有限公司處罰款25萬元的行政處罰。建議昆山市住建局對南通華榮建設集團有限公司全市通報批評并暫停在昆承接業務資格。
2、建設單位昆山昆安置業有限公司,對于施工單位采取砌墻解決隔壁小區投訴問題知情,但是沒有圖紙和方案,未對施工現場進行有效地安全管理,對事故發生負有一定管理責任。建議昆山市住建局對昆山昆安置業有限公司進行全市通報批評。
3、監理單位上海海達工程建設咨詢有限公司,在事發前已發現事發地邊上有個變壓器高壓線,并已下發聯系單,提醒項目部加強安全技術交底,但未對施工現場的安全防護情況進行跟蹤,對事故發生負有一定管理責任。建議昆山市住建局對上海海達工程建設咨詢有限公司進行全市通報批評。
(二)事故責任人
4、馮學亮未能確保安全的條件下就粉刷圍墻,觸碰到變壓器高壓線,觸電后死亡,對事故發生負有直接責任。鑒于馮學亮已在事故中死亡,建議不追究馮學亮相關責任。
5、蔣晨亮,施工單位南通華榮建設集團有限公司主要負責人,未履行安全生產管理職責,未督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除存在的事故隱患,對事故的發生負有領導責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對蔣晨亮處罰款2018年年收入30%的行政處罰。
6、王躍祥,施工單位南通華榮建設集團有限公司項目經理,王錦華,項目現場負責人,新建圍墻沒有辦理任何手續,對事故發生負有領導責任。建議昆山市住建局對王躍祥全市通報批評并暫停其在昆承接業務資格一年,對王錦華全市通報批評。
7、許貽,建設單位昆山昆安置業有限公司現場負責人,未對現場進行有效地安全管理,未及時增加安全措施,對事故發生負有一定管理責任。建議昆山市住建局對許貽進行全市全市通報批評。
8、吳偉平,項目總監,履行監理安全職責不徹底,對事故發生負有一定管理責任。建議昆山市住建局對吳偉全市通報批評并暫停其在昆承接業務資格一年。
七、事故整改和防范措施建議
1、南通華榮建設集團有限公司要全面落實安全生產主體責任,深刻吸取事故教訓,開展事故警示教育工作,在臨近變壓器高壓線作業等危險作業時要采取防護措施,防止作業人員觸碰。昆山昆安置業有限公司要加強對施工現場的安全管理。上海海達工程建設咨詢有限公司要對施工現場的安全防護情況進行跟蹤,發現的事故隱患應及時督促整改到位。
2、昆山市住建局、花橋經濟開發區規建局要將此次事故通報給我市各在建項目,督促各建設、施工、監理單位嚴格落實安全生產責任,督促各建設、施工、監理單位舉一反三,自省自警,加強作業現場的隱患排查治理和安全管理,防止類似事故的發生。昆山市住建局、花橋經濟開發區規建局要加強建筑施工的監督檢查,依法嚴肅查處發現的各類違法違規行為,及時消除事故隱患。