2020 年6 月12 日，貴州某電廠在1 號爐檢修期間，發生一起因臨時運輸通道垮塌引起的人身傷亡事故，造成2 名外委作業人員死亡。按照集團公司有關規定，安全環保監察部組織開展事故調查處理，現將事故情況通報如下。

一、事故發生經過、報告及救援情況

(一)事故發生經過及救援情況

貴州某電廠1 號機組自2020 年4 月28 日開始進行A 級檢修。4 月30 日，外委單位河南某公司編制完成《1 號爐爐膛腳手架搭設三措兩案》，報電廠完成審批、備案，電廠執行《高危作業項目開工審批單》逐項審核后，腳手架搭設作業開工。5月5 日，開始搭設爐內輔助平臺，為運料方便，河南某公司自行搭設一個臨時運輸通道。臨時通道標高6.3m，布置于在冷灰斗縮口喉部。

6 月10 日，1 號爐內相關檢修作業完成，鍋爐水壓、風壓試驗合格。6 月11日開始腳手架拆除工作。

6 月12 日，河南某公司現場負責人羅某某安排李某富、李某發、李某、趙某某、皮某剛（死者）、皮某忠（死者）等6人進入爐膛拆除爐內升降平臺和輔助平臺，另外兩人在爐外搬運腳手架材料。河南某公司、電廠各派一人在爐外進行監護。

6 月12 日上午完成了升降平臺、輔助平臺鋼腳板和頂部水平腳手架拆除工作。期間，作業人員未及時收集、外運升降平臺、輔助平臺上的積灰，灰焦傾落積存至下部臨時運輸通道。

6 月12 日下午1 點，李某富、李某發開始拆除輔助平臺下方腳手架，李某、趙某某、皮某剛、皮某忠在臨時運輸通道上來回走動向外傳遞腳手架材料。下午2 點58 分，臨時運輸通道A側數第2 根撐木突然從中間斷裂，造成整個臨時運輸通道失穩，自A 側向B 側依次垮塌傾覆，趙某某、皮某忠跌落至下方1 號冷灰斗，李某、皮某剛跌落至2 號冷灰斗，墜落高度約4 米。

事故發生后，現場人員立即開展救援，將墜落4 人先后救出，

同時撥打120 電話。17 時20 分，皮某剛、皮某忠2 人經搶救無效死亡。趙某某、李某送醫后經診斷無明顯異常，留觀后出院。

（二）事故報告及處置情況

事故發生后，電廠、貴州公司按規定分別向縣應急管理局、貴州省能監辦、集團報告。

事故發生后，電廠立即啟動應急預案，成立應急指揮機構，分工負責現場搶救、善后處置、信息上報、生產穩定等工作。

貴州公司相關領導、人員趕赴現場，組織指導事故處置、善后和維穩相關工作。集團公司董事長、總經理分別作出重要批示，安環部及電力部相關領導、系統內專家于6 月13 日中午趕到現場，指導事故善后處理，成立事故調查組，組織開展事故調查工作。

二、事故原因

（一）直接原因

河南某公司腳手架拆除人員在1 號爐內運輸腳手管過程中，臨時運輸通道突然垮塌，造成通道上作業人員墜落傷亡。

（二）間接原因

1. 河南某公司超出經審批的施工方案擅自增設臨時運輸通道，使用存在開裂缺陷的圓杉木作為通道的橫桿支撐，斷裂后造成通道整體失穩、瞬時垮塌。

2. 作業人員未及時清理上層平臺拆除過程中掉落至臨時通道上的灰焦，增加了臨時運輸通道承重載荷。

3. 違章作業，臨時通道上運輸腳手管作業人員未按規定使用安全帶。

三、暴露問題

1. 三措兩案內容不符要求。河南某公司編寫的《1 號爐爐膛腳手架搭設三措兩案》內容編制不完善，組織措施中未明確工期計劃及作業人員組織安排；技術措施沒有明確工藝技術標準要求；安全措施沒有明確人身風險預控及安全交底等工作要求；施工方案中無腳手架設計圖，工藝標準、作業流程較空泛，沒有明確安全質量檢查鑒證控制點；應急預案沒有細化編制現場應急處置卡，沒有應急演練要求。三措兩案作業工藝標準與安全預控措施虛化，可操作性差，不能為施工作業、現場監管、驗收考核提供明確依據，為事故發生埋下隱患。

2. 作業文件管控流于形式。電廠檢修部、設備部、安監部等多部門、各層級人員雖對三措兩案及開工許可單履行了審批手續，但均未提出問題及意見，未要求制定施工作業指導書，也未嚴格落實“十必須兩嚴格”第二條“必須有專人在作業前對所有已辦理作業票進行全面審核”的相關規定。暴露出電廠各級管理和專業技術人員責任心不強、管理不嚴不實，作業文件編審批程序流于形式。

3. 人身安全風險分析預控不到位。河南某公司1 號鍋爐A 修全部作業人員共用一本人身風險預控本，由河南某公司現場負責人填寫，工作班其他人員在風險預控本上簽名，風險預控效果無法保證。“十必須兩嚴格”第四條規定工作負責人、班組長在每次作業前要對風險分析預控開展情況進行檢查、整改、落實，電廠安監部門和分管領導每周進行抽查把關，電廠未嚴格執行落實到位，作業人員對臨時運輸通道未開展風險分析辨識，未有效落實風險預控措施。

4. 作業現場監管不到位。根據“十必須兩嚴格規定”第三條“必須有專人對每個作業現場進行監管”的規定，電廠雖配套制定了“承包商作業過程監管卡”，但執行不到位，調閱腳手架搭設作業16 張監管記錄卡，其中發現問題均表述為“無”。

電廠現場監護人員作業中一直在鍋爐人孔門外監護，沒有進入爐內檢查，對作業環境條件、作業方式、安全防護用品使用等情況均不掌握，沒有及時發現臨時運輸通道積灰造成承重增加的安全隱患，沒有及時糾正作業人員不使用安全帶的嚴重違章行為。

四、責任認定及處理

經調查認定，本次事故是一起非主要責任A 類一般生產安全事故。根據《生產安全事故調查處理規定（試行）》《集團有限責任公司職工違規違紀處理辦法(試行）》《電力企業對外委隊伍安全管理十必須兩嚴格規定》等相關規定，對事故單位及相關責任人追責處理。

（一）責任單位

1.河南某公司。未認真履行安全協議相關規定，現場安全管理不到位，超出經審批的施工方案擅自搭設臨時運輸通道，不按規定使用安全帶，屬嚴重違章作業，對事故發生負有主要責任。責成安順公司根據合同及安全協議相關條款進行追責，列入外委承包商黑名單。

2.安順公司。安全生產主體責任落實不到位，“十必須兩嚴格”規定執行不到位，對本次事故負有管理責任。根據集團公司相關規定，中斷其連續安全生產記錄，責成貴州公司根據目標責任制及相關考核辦法對安順公司進行績效考核。

（二）責任人

1.檢修部鍋爐檢修班檢修工左某某，現場安全監護人，未及時發現臨時運輸通道上的堆積物隱患和現場人員的違章行為，監護職責履行不到位，負監護責任，建議給予下崗處理，考核績效5000 元。

2.檢修部鍋爐檢修班檢修工席某，1 號爐受熱面A修工作票負責人，對作業范圍內輔助平臺、臨時運輸通道的安全、技術管理不到位，負事故主要責任，建議給予下崗處理，考核績效5000 元。

3.檢修部鍋爐檢修班副班長魯某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負事故主要責任，建議給予撤職處分，考核績效5000 元。

4.檢修部鍋爐檢修班班長王某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負事故次要責任，建議給予記大過處分，考核績效5000 元。

5.檢修部鍋爐工程師王某某，1 號爐爐膛腳手架項目檢修質量負責人，對三措兩案中組織措施、技術措施、施工方案審核把關不嚴，對作業范圍內輔助平臺工作管理不到位，負專業技術管理責任，負事故主要責任，建議給予撤職處分，考核績效5000 元。

6.檢修部安全培訓工程師徐某某，對腳手架搭設三措兩案中組織措施、安全措施、應急預案審核把關不嚴，簽字許可開工，對1 號爐爐膛腳手架項目現場安全監管不到位，負安全監督責任，建議給予記過處分，考核績效5000元。

7.檢修部（分管鍋爐）副主任白某某，對1 號爐爐膛腳手架項目技術、安全管理不到位，負檢修管理主要責任，建議給予撤職處分，考核績效5000 元。

8.安順公司檢修部支部書記兼副主任沈某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負管理責任，建議給予記大過處分，考核績效8000 元。

9.檢修部主任王某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負管理責任，建議給予記大過處分，考核績效8000 元。

10.設備管理部鍋爐助理工程師李某某，對1 號爐爐膛腳手架項目現場技術管理不到位，負專業技術管理責任，建議給予警告處分，考核績效3000 元。

11.設備管理部鍋爐工程師龍某某，對腳手架搭設三措兩案中組織措施、技術措施、施工方案審核把關不嚴，簽字許可開工，對1 號爐爐膛腳手架項目三措兩案審核不到位，負專業技術管理責任，建議給予警告處分,考核績效3000 元。

12.設備管理部主任張某某，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修技術管理不到位，負技術管理責任，建議給予警告處分，考核績效3000 元。

13.安健環部安全監察工程師鄭某，對腳手架搭設三措兩案中組織措施、安全措施、應急預案審核把關不嚴，簽字許可開工，對1 號爐爐膛腳手架項目安全監管不到位，負安全監督責任，建議給予警告處分，考核績效3000元。

14.安健環主任謝某某，對1 號爐爐膛腳手架項目安全監督管理不到位，負監督管理責任，建議給予警告處分，考核績效3000 元。

15.檢修副總工程師管某，審核同意腳手架搭設三措兩案，對1 號爐爐膛腳手架項目檢修安全管理不到位，負管理責任，建議給予記過處分，考核績效8000 元。

16.分管安全生產副總經理（6 月12日宣布任命，原電廠總工程師），批準腳手架搭設三措兩案，技術技能培訓管理不到位，未嚴格落實外委隊伍“十必須兩嚴格”規定，負主要領導責任，建議給予撤職處分，考核績效10000元。

17.貴州公司安生部副主任（主持工作）（6 月12日宣布任命，原電廠分管安全生產副總經理），批準許可腳手架搭設作業開工，安全生產管理不到位，未嚴格落實外委隊伍“十必須兩嚴格”規定，負主要領導責任，建議給予撤職處分，考核績效10000 元。

18.黨委書記、副總經理，主持黨務工作，對安全生產制度執行管理不到位，未嚴格落實外委隊伍“十必須兩嚴格”規定，負領導責任，建議給予降職處分，考核績效10000 元。

19.總經理、黨委副書記,主持行政工作，對安全生產制度執行管理不到位，未嚴格落實外委隊伍“十必須兩嚴格”規定，負領導責任，建議給予降職處分，考核績效10000 元。

20.貴州公司副總經理（6 月10 日前任貴州公司安生部主任），分管安全生產工作，負領導責任，建議給予記過處分，

績效考核10000元。

21.貴州公司黨委書記、執行董事、總經理，負領導責任，建議給予警告處分，績效考核10000元。

五、工作要求

1. 開展全員事故警示教育。面對發電企業外委項目人身傷亡事故多發局面，各級企業要深刻警醒，針對性開展事故警示教育。各子分公司及發電企業領導班子、發電企業所有安全生產人員、所有外委隊伍和人員都要逐一組織開展專題事故警示教育，對照“十必須兩嚴格規定”，逐條分析是否有效落地，提出改進措施。各子分公司編制事故警示教育專題報告，按要求報送集團公司安全環保監察部。

2. 堅決落實外委安全管理“十必須兩嚴格規定”。當前，集團公司安全生產風險主要來自外委領域，各級企業必須要有強烈的風險意識、憂患意識，將外委安全作為現階段最為重要、最為緊迫的任務抓緊抓好，切實承擔起對外委安全管理的主體責任。各發電企業要把外委隊伍當做企業的二級單位，開展安全生產工作同部署、同檢查、同考核。對照“十必須兩嚴格規定”，各級負責人要定期聽取外委隊伍安全生產工作匯報，定期深入外委班組和作業現場，檢查、督促外委隊伍嚴格落實發電企業安全生產制度、規程與標準，逐一落實“專人”檢查、“專人”監管等要求是否落地。

3. 深入推進安全生產標準化建設。狠抓源頭治理，規范作業行為，發電企業要針對每項檢修維護作業，逐一編制標準作業文件，細化工序、人員、工器具與材料等配置標準，對每一道工序開展危險源辨識，落實安全風險預控措施，逐步形成完整的標準作業文件數據庫。要嚴格作業文件編審批流程與標準，施工方案必須配套具體標準作業文件，實現全部工作項目、每道作業工序安全質量標準可控、受控，保障監管落地，堅決杜絕無標準作業、違章作業。

4. 切實保障外委隊伍素質與技能。針對當前普遍存在的外委隊伍素質技能較低的現狀，各級企業在外委項目招標、協議簽訂時，要進一步明確項目負責人、管理人員及各工種作業人員的資質與能力標準。要嚴格執行入廠三級安全教育培訓程序，確保每個外委人員能夠自覺規范地佩戴、使用安全防護用品，掌握本工種的標準作業流程。對輔助性力工等素質技能相對偏低人員參加中、高風險作業的，各發電企業要進一步嚴格培訓教育及每日開工前安全交底管控。

5. 嚴格人身安全風險分析預控。堅持每人、每天、每項作業前都填寫人身安全風險分析預控本，各級負責人嚴格按“十必須兩嚴格”規定履職盡責，確保預控措施制定及落實到位，人身安全風險分析到位。為堅決杜絕外委人員群死群傷事故，各發電企業要細化作業勞動組織，合理安排作業工序，避免同一地點進行交叉作業、多人聚集作業。對具有一定危險性且必須有多人同時作業的工作面，要提高現場監護監管等級。

附件1：1 號鍋爐結構示意圖

附件2：臨時運輸通道示意圖

在冷灰斗下部喉部自A側向B側等間距橫搭8根圓杉木作為鋼腳板支撐橫架，上面依次用7根鋼管綁扎加固。

附件3：臨時運輸通道上作業人員狀態圖

架子工李某富、李某發開始從A 側向B 側依次拆除輔助平臺下方腳手架，趙某某、皮某忠在1 號冷灰斗上方、李某、皮某剛在2 號冷灰斗上方，在臨時運輸通道上來回走動向外傳遞腳手架材料。

附件4：臨時運輸通道垮塌后冷灰斗狀態圖

附件5：

臨時運輸通道從鍋爐A側數第2根支撐圓杉木缺陷圖圓杉木存在縱向裂紋，橫面裂紋深度達到樹心，斷裂處裂紋深度35mm。