2020年4月9日18時40分，位于金昌經濟技術開發區的甘肅聚創新材料科技有限公司發生一起一般中毒和窒息事故，造成2人受傷，直接經濟損失1萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）相關規定，區政府成立了由區應急局、開發區公安分局、開發區安監局、區總工會等單位為成員的事故調查組，同時邀請區監委和相關行業領域專家參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、技術鑒定、調查取證、綜合分析和詢問有關人員，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和事故責任單位的處理意見，以及事故防范措施和建議。

一、事故單位基本情況

甘肅聚創新材料科技有限公司成立于2019年1月14日，持有金昌市工商行政管理局頒發的營業執照，統一社會信用代碼：91620303********8J，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），住所為甘肅省金昌市開發區新華大道以北、新建汽車站以西1號樓7號商鋪，法定代表人為李從青，注冊資本貳仟萬元整，經營范圍為有色金屬材料相關產品的研發、生產、加工、銷售及技術咨詢轉讓服務；金屬再生資源、廢舊電池、廢舊電子產品、廢舊電路板等二次資源的回收與處理；金屬材料及產品、化工原料及產品、礦產品、儀器儀表、機械設備及配件的銷售及技術服務等.該企業經法定代表人授權實際負責人為李福祥，主要生產年產20000t/a電池級硫酸錳，該企業項目凈化車間的工藝流程如下：槽車從金川公司拉運過來的氯化錳廢渣廢液，靜置后打入反應槽中加入液堿，通入蒸汽加熱。若原料廢液中含有鎳、鈷離子，則加入硫化鈉去沉淀鎳鈷離子，靜置沉淀后加入碳酸氫銨得到中間產品碳酸錳；若原料廢液中無鎳、鈷離子，則靜置沉淀后直接加入碳酸氫銨得到中間產品碳酸錳。

該企業目前現有員工15人，生產場所位于金昌經濟技術開發區甘肅瑞川化工有限公司廠區內，系租賃甘肅瑞川化工有限公司的部分廠房及辦公室，生產車間主要有凈化車間和萃取車間，事故發生在凈化車間內。

二、事故發生經過及救援情況

2020年4月9日下午，甘肅聚創新材料科技有限公司維修人員邱建成、黃桂雄在完成當天工作準備下班，18時40分，邱建成在路過凈化車間去存放工具，通過凈化車間大門西側第二個破碎窗戶看到車間里面煙霧較大，邱建成也正想去看看如何安裝風機，順便測量一下風機尺寸，于是邱建成從大門西側第三個窗戶前的氯化錳廢渣噸包袋上翻了進去，進去后沒走多久就失去了意識。4分鐘后，在凈化車間外收拾東西的黃桂雄見邱建成還未從凈化車間出來，就走到窗戶邊查看，未看到邱建成，黃桂雄沒考慮到危險，也從第三個窗戶前的噸包袋上翻了進去，進去后仍未看見邱建成，黃桂雄就朝著攪拌反應釜的方向走去，快到攪拌反應釜旁邊的樓梯時，也失去了意識。此時馬建鵬（倉庫保管員）吃完晚飯正在廠里轉悠，走到凈化車間門口的時候，看見黃桂雄翻窗戶進了凈化車間，他感覺不對勁，就跟過去查看，看見里面攪拌反應釜樓梯口躺倒著一個人，黃桂雄也搖搖晃晃馬上要暈倒，馬建鵬意識到有危險，就趕緊叫正在附近閑轉的徐立鑫（生產班長）過來救人。馬建鵬用鑰匙打開凈化車間門鎖，與徐立鑫進入車間，看到邱建成和黃桂雄倒在攪拌反應釜樓梯口旁的地面上，徐立鑫趕快把黃桂雄抱腰拉出車間，然后馬建鵬和徐立鑫又把昏迷的邱建成抬到車間大門口，隨后趕來的李福祥開車把邱建成送往醫院，經搶救，脫離了危險，轉入ICU病房，經后續治療生命體征逐步趨于平穩，心肺功能檢查無異常，后轉入普通病房觀察治療，4月13日上午，治愈出院。傷者黃桂雄被拉出車間后逐步恢復意識，4月9日當晚，由王清華（甘肅瑞川化工有限公司副總經理）開車送往醫院進行檢查，經醫院檢查確定無異常后回廠休息。截止目前邱建成、黃桂雄二人身體狀況均無異常。

三、事故報告情況 

2020年4月9日18時40分，事故發生，4月9日20時12分，甘肅聚創新材料科技有限公司負責人李福祥打電話報告金川區應急管理局，區應急管理局立即電話報告金昌市應急管理局并抄告開發區安監局，接報后，市、區、開發區主要領導及金川區應急管理局、開發區安監局相關人員立即趕赴現場進行應急處置，經初步調查后，分別向市委、市政府和區委、區政府進行了報告，并通過安全生產綜合信息統計直報系統進行了上報。

四、事故傷亡人員情況

傷者邱建成，男，身份證號43282919********19，系湖南省桂東縣人，外來務工人員，未接受過甘肅聚創新材料科技有限公司的安全生產教育培訓。

傷者黃桂雄，男，身份證號43102719********14，系湖南省桂東縣人，外來務工人員，未接受過甘肅聚創新材料科技有限公司的安全生產教育培訓。

五、事故發生原因

（一）事故原因分析

2020年3月13日，區應急局執法人員隨機對甘肅聚創新材料科技有限公司進行執法檢查時，發現該企業20000t/a電池級硫酸錳項目尚未履行安全設施設計手續，正在進行試生產活動，區應急局依據企業不具備安全生產條件的相關法律規定，對該企業的凈化車間、萃取車間予以查封，并要求該企業立即辦理安全設施設計手續，且不得進行試生產活動。2020年4月2日，該企業向我局申請對凈化車間、萃取車間予以解封，申請理由是該企業要按照安全設施設計專家提出的無自控系統DCS、消防系統（火災自動報警系統、消防栓、噴淋滅火系統）等安全設施進行整改。區應急局收到該企業的申請后，對查封的凈化車間、萃取車間予以解封，由企業組織開展隱患整改，并要求該企業不得進行試生產作業。2020年4月8日，區應急局執法人員對該企業進行整改督查時發現，該企業在未完成相關整改工作的情況下，再次違法組織進行試生產活動，我局再一次依據企業不具備安全生產條件的相關法律規定，對該企業凈化車間、萃取車間進行了查封。

4月8日下午，區應急局對該企業開展整改督查時，企業分管安全工作的副總經理王一宏見來人檢查，立即打電話讓值班人員徐立鑫把凈化車間內正在調試的3號攪拌反應釜關掉，由于還有一些硫化鈉輔料沒有加完，值班人員徐立鑫又一次性將3袋硫化鈉輔料倒入3號攪拌反應釜內。攪拌反應釜內因加入了大量硫化鈉輔料，在酸性氯化錳介質條件下產生了硫化氫氣體，因攪拌反應釜負壓不夠，硫化氫氣體從攪拌反應釜加料口溢出后，由于硫化氫氣體密度比空氣大且具有劇毒，硫化氫氣體在攪拌反應釜平臺樓梯口周圍地面積聚。4月9日下午，邱建成、黃桂雄二人進入車間，在攪拌反應釜平臺樓梯口吸入了有劇毒的硫化氫氣體，導致昏迷，發生了硫化氫中毒事故。

（二）直接原因

4月8日，區應急局對凈化車間查封以后，3號攪拌反應釜內加入的硫化鈉輔料，在酸性氯化錳介質條件下產生了硫化氫氣體，硫化氫氣體從攪拌反應釜加料口溢出后，未能通過其他方式排放到車間外，在車間內攪拌反應釜平臺樓梯口周圍地面積聚。4月9日18時40分，邱建成，安全意識淡薄，對作業現場安全風險未能正確辨識，未佩戴勞動防護用品盲目冒險進入車間，不慎中毒暈倒。黃桂雄，自我防范意識差，未能對作業現場存在的風險有害因素正確辨識，在未確認安全的前提下進入車間，盲目施救，也中毒暈倒，發生事故。

（三）間接原因

1.甘肅聚創新材料科技有限公司，未嚴格落實企業安全生產主體責任，對作業人員的安全生產教育培訓不到位，作業現場未設置明顯的安全警示標志，未向從業人員告知作業現場存在的危險因素及防范措施，作業現場無通風設施和有毒氣體檢測報警等安全設施，安全管理混亂。

2.李福祥，未有效履行安全生產第一責任人職責，安全生產責任制不健全，未制定安全生產管理制度，崗位安全操作規程不完善，放任從業人員盲目作業，未按照安全管理規定組織作業。

3.徐立鑫，在未了解其作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的情況下，擅自將大量硫化鈉輔料倒入攪拌反應釜內，產生大量硫化氫有毒氣體，造成事故發生。

4.王一宏，未有效履行分管安全負責人職責，未協助主要負責人履行安全生產職責，在主管部門進行執法檢查時，未了解作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的情況下，擅自要求職工緊急對凈化車間的3號攪拌反應釜停車，對生產作業過程中職工存在的冒險作業未加制止。

六、事故類型和性質

（一）事故類型：中毒和窒息。

（二）事故性質：經調查認定，甘肅聚創新材料科技有限公司“4·9”中毒和窒息事故是一起生產安全責任事故，屬于一般生產安全事故。

七、事故責任認定和處理建議

根據調查事實，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，對事故相關責任人員和責任單位提出如下處理建議：

（一）對事故責任人員的處理意見

邱建成，甘肅聚創新材料科技有限公司維修作業人員，安全意識淡薄，對作業過程中存在的安全風險未能正確辨識，在未佩戴勞動防護用品的情況下盲目冒險進入凈化車間，對事故的發生負有直接責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定，建議由甘肅聚創新材料科技有限公司給予批評教育，依照有關規章制度給與處理。

黃桂雄，甘肅聚創新材料科技有限公司維修作業人員，自我防范意識差，未能對作業現場存在的風險有害因素正確辨識，在未確認安全的前提下進入車間，盲目施救，對事故的發生負有直接責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定，建議由甘肅聚創新材料科技有限公司給予批評教育，依照有關規章制度給與處理。

李福祥，甘肅聚創新材料科技有限公司實際負責人，負責該企業全面工作，安全生產責任制不健全，未全面有效履行主要負責人安全生產管理職責，未制定安全生產管理制度，崗位安全操作規程不完善，放任從業人員盲目作業，未按照安全管理規定組織作業對事故的發生負有主要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一項、第二項、第三項、第四項、第五項、第二十四條第一款、《甘肅省安全生產條例》第十二條第一項、第三項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項的規定，建議由區應急管理局對李福祥給予行政處罰。

徐立鑫，甘肅聚創新材料科技有限公司生產班長，在未了解其作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和操作流程的情況下，盲目作業，對事故的發生負有主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定，建議由甘肅聚創新材料科技有限公司給予批評教育，依照有關規章制度給與處理。

王一宏，甘肅聚創新材料科技有限公司副總經理，分管安全生產工作，未有效履行分管安全負責人職責，未協助主要負責人履行安全生產職責，在主管部門進行執法檢查時，未了解作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的情況下，擅自要求職工緊急對凈化車間的3號攪拌反應釜停車，對生產作業過程中職工存在的冒險作業未加制止，對事故的發生重要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第二十三條第一款、第二十四條第一款、《甘肅省生產經營單位安全生產主體責任規定》第六條第二款的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條第三項的規定，建議由金川區應急管理局給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的處理意見

甘肅聚創新材料科技有限公司，作為事故的主體責任單位，未嚴格落實安全生產主體責任，安全管理混亂，對作業人員的安全生產教育培訓不到位，作業現場未設置明顯的安全警示標志，凈化車間未安裝通風設施和有毒氣體檢測報警裝置，未向從業人員告知作業現場存在的危險因素及防范措施，對事故的發生負有主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第二十五條第一款、第三十二條、第四十一條、《甘肅省安全生產條例》第十一條的規定，依據《甘肅省安全生產條例》第七十九條的規定，建議由區應急管理局對甘肅聚創新材料科技有限公司給予行政處罰。

八、事故防范和整改措施建議

（一）甘肅聚創新材料科技有限公司要嚴格落實企業全員安全生產責任制，認真汲取事故教訓，切實加強對從業人員的安全教育培訓，確保從業人員具備必要的安全生產知識。要進一步建立健全企業安全生產規章制度和崗位安全操作規程，切實完善安全生產管理體系。嚴格按照企業安全生產相關要求配齊凈化車間負壓風機通風設施，硫化氫有毒氣體監測報警裝置，攪拌反應釜安全防護設施和正壓式空氣呼吸器等安全設施設備及應急救援器材。要進一步加強勞動防護用品的配備，監督、教育從業人員正確佩戴使用勞動防護用品。要向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，切實提高從業人員生產安全事故隱患及風險有害因素辨識能力和事故預防及應急處理能力。要加強對作業現場的安全檢查，堅決杜絕各類“三違現象”的發生。主要負責人要認真落實安全生產第一責任人職責，規范管理，切實提高企業本質安全生產水平。

（二）負有安全生產監管職責的部門要切實履行安全生產監督管理職責，按照“誰主管、誰負責”和“三管三必須”的要求，加大對相關行業領域的監督檢查力度，采取切實有效措施督促企業落實安全生產主體責任，增強企業的安全意識。同時，對該起事故中暴露出來的問題，要舉一反三，督促相關企業進行全面整改。要加大對相關行業領域從業人員教育培訓、勞動防護用品配備使用、建設項目安全設施“三同時”相關手續等情況的監督檢查，進一步督促企業全面開展事故隱患排查治理，切實有效防范和遏制各類生產安全事故的發生。