2019年12月24日5時25分，某啤酒有限某分公司包裝車間一名派遣勞務工在作業過程中，佩戴的圍巾被卷入紙箱成型機輸送帶滾筒，纏繞頸部致其窒息，經搶救無效死亡。

1．作業人員違反《安全生產通則》規定，佩戴圍巾進入包裝車間作業， 違反《封箱機崗位安全作業標準》規定，處理卡箱等異常時未停機。 

2．合并輸箱機鏈道滾筒兩端部分未進行隔離防護或封閉處理，安全防護不足。

1. 相關方管控不到位。洪源某勞務公司在組織職責、安全教育培訓、員工行為、應急管理等工作上存在問題，說明廣安工廠及廣安工廠包裝部未對相關方進行有效的監督管理，在相關方管控工作上不到位。 

2.事故事件管理不到位，同類型事故教訓沒有得到吸取。作業人員雖然接受了工廠組織“1.28”機械傷害事故等案例教育培訓， 但仍沒有吸取圍巾絞入設備的事故教訓，違規佩戴圍巾進入現場作業。事故發生位置的傳動滾筒沒有做安全防護，說明工廠沒有吸取“1.28” 事故教訓，對此處的危險點進行防護，同類型事故重復發生。

3. 安全檢查不到位，未能及時消除不安全行為和安全隱患。雖然工廠組織包裝部、營運部等部門及相關方單位開展設備危險源辨識工作， 組織開展安全隱患數據化管理工作，但未排查出事故滾筒存在的安全隱患， 未及時發現現場違規佩戴圍巾的不安全行為，說明安全檢查工作落地不實。 

4．組織職責未履行，安全監管工作不到位。洪源勞務公司內部設置了 安全管理架構，但未履行崗位安全責任，沒有按職責要求對進入工廠包裝 車間作業人員召開班前會，也未按要求每周進行現場安全檢查，其人員安 全培訓、現場檢查主要由工廠承擔，洪源勞務公司并未履行其安全管 理責任，安全管理過分依賴工廠。  

5．安全教育培訓不到位。洪源某勞務公司對事故當事人一級安全培訓時間不足，培訓內容缺少針對性，安全培訓流于形式。根據雙方安全合同中約定：洪源某勞務公司對未參加培訓或培訓考核不合格的人員不得安排其進場作業；實際執行中，洪源某勞務公司以人員招聘困難為由，未對安全培訓考核不合格的人員進行清理，而是繼續任用上崗。

6．檢查與審核不到位，現場管理力量不足。洪源某勞務公司未按規定開展日常檢查工作，也沒有配備現場管理人員，事故當事人違章佩戴圍巾在現場作業8個多小時未被及時發現和制止。

1．區域組織開展安全大檢查工作，針對相關方管理、勞動防護用品使用和安全著裝穿戴、包裝線傳動部位防護、現場安全管控情況等進行排查；組織召開事故通報及警示現場會議，反思事故發生的原因，吸取事 故教訓。 

2．工廠組織開展相關方安全管理專項排查，梳理相關方安全管理協議、安全管理體系是否符合公司要求，對相關方的安全管理提出的具體要求是否有效落地，管控措施是否落實進行重點檢查和整改。 

3．組織完善崗位安全作業標準培訓體系，細化“七不準”的實施細則， 清晰責職，根據情況進一步量化為“七+N”，增加應急救護培訓內容，組織做好員工及相關方人員安全作業標準培訓工作，培訓結束后定期組織各崗 位人員進行考試，鞏固培訓效果，考試不合格不予上崗。 

4．組織開展危險源再辨識工作，對機械傷害、車輛傷害等高風險區域劃定黃線禁入標識，安全防護控制系統實行上鎖管理；對鏈道防護、急停 措施進行檢查，對損壞或需增設的緊急安全措施設施進行整改，引進安全防護的新技術、新方法，做到辨識到位、整改到位、防護落實到位。 

5．加大工廠、車間、相關方的 EHS 管理考核比重，對一線員工日常作 業期間發現的安全隱患、風險點采用正面激勵。

6．對區域監控設備進行梳理，新增監控設備，做到重點機臺、主要道路、人員作業區域監控全覆蓋，并定期通過視頻監控追溯人員違章行為， 定期進行統計分析、通報。