2019年12月5日3時35分左右，張家港興榮煉鐵有限公司發生一起煤氣中毒事故，造成1人死亡、1人受傷。
1.江蘇沙鋼集團有限公司（以下簡稱“沙鋼集團”），成立于1996年06月19日，住所張家港市錦豐鎮，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人沈彬、總經理施一新，統一社會信用代碼：91320582134789270G，經營范圍為鋼鐵冶煉，鋼材軋制，金屬軋制設備配件、耐火材料制品、金屬結構及其構件制造，廢鋼收購、加工，本公司產品銷售。沙鋼集團對下屬子公司的安全生產實行統一管理，制定的安全生產責任制、規章制度和應急救援預案等制度適用于下屬子公司。沙鋼集團常務副總經理馬毅（安全分管領導、主管項目條線）、副總經理蔡振明（安全總監、主管生產條線）、副總經理高永生（主管安全條線）。沙鋼集團設立了安全生產管理機構安全環保資源處，處長吳波、分管安全生產副處長茅建軍，同時設立了煤氣管理機構煤氣防護站，第一副站長夏毅（負責人）。2.張家港興榮煉鐵有限公司（以下簡稱“興榮煉鐵公司”），成立于2003年10月31日，住所江蘇揚子江國際冶金工業園，類型為有限責任公司(中外合資)，法定代表人蔡振明，主要負責人魏紅超（廠長），統一社會信用代碼：913205827539429245 ，經營范圍為生產燒結礦、生鐵及水渣等副產品，銷售自產產品。興榮煉鐵公司為沙鋼集團下屬子公司。沙鋼集團制定了《危險作業安全管理制度》，其中第6.4.2.2條規定開關眼鏡閥、插板閥屬于二類煤氣危險作業；第9.4.3.2條規定二類煤氣危險作業，經班組填報，車間領導、分廠相關條線領導現場書面審批，審批結束后方可作業。事故現場位于興榮煉鐵公司煉鐵四車間9#爐減壓閥組南側5米的空地處。該處往西約15米為轉爐煤氣加壓站，加壓站煤氣管道進口有一個眼鏡閥處于關閉狀態；往東約20米處為布袋二次除塵灰倉，除塵灰倉下部的放灰點停放著一輛牌照為SG？30578的放灰車，布袋二次除塵灰倉北側約70米為9#爐主控室。2019年12月5日0時36分，煉鐵四車間乙班9#爐熱風工沈春華發現轉爐煤氣加壓機壓力低跳機(壓力2.7KPa)，便依次關閉調節閥、加壓機出口2#蝶閥、進口1#眼鏡閥，0時50分，轉爐煤氣管道壓力回升至6.0KPa,沈春華依次重新開啟1#眼鏡閥、2#蝶閥和調節閥，并開啟加壓機開始加壓。2時50分左右，沈春華發現主控室煤氣監控界面超標報警，便上報調度主任樊某某。樊某某安排熱風工俞琳、沈春華等人對布袋除塵、熱風爐、爐頂放散、TRT、減壓閥組等區域進行排查，至3時35分左右，各排查人員均未發現煤氣泄漏點。3時23分，因布袋二次除塵需放灰，煉鐵運輸隊劉某將放灰車停放于布袋二次除塵灰倉下部放灰點等待放灰。3時37分，清灰工苗成華在放灰點，發現劉某暈倒在放灰車駕駛室內，隨身攜帶的報警器顯示煤氣濃度超過2000ppm量程上限（報警值下限為24ppm），便打電話向樊某某匯報。樊某某接報后趕到現場，與苗成華將劉某抬出駕駛室，此時苗成華也出現煤氣中毒癥狀，便將劉某留在原地，樊某某讓苗成華往上風向跑，自己邊打電話邊往轉爐煤氣加壓站方向走。3時45分，9#高爐主控室工長李東明接到樊某某電話，要求其安排兩人參與救援。3時46分，參與救援的9#高爐副工長史衛星、上料工郭建峰，在水泵房與熱風爐中間的路上遇到苗成華，隨后又發現劉某躺在放灰車車頭前方地面上，兩人與同樣趕來救援的布袋操作工許振東、TRT操作工孫亮將劉某抬至水泵房路邊。4時10分左右，沈春華發現樊某某趴在減壓閥組南側5米左右空地處，沈春華立即電話通知俞琳，俞琳與孫亮將樊某某救出，并對樊某某進行了人工呼吸、心肺復蘇，隨后衛生所及120救護車將劉某、樊某某送往市第六人民醫院進行搶救，劉某經治療后出院，樊某某經搶救無效死亡。事故造成1人死亡、1人受傷。死者：樊某某，男，1965年10月出生，本市錦豐鎮人。傷者：劉某，男，1986年7月出生，河南省鹿邑縣人。直接經濟損失：100萬元。2019年1月，冶金工業園（錦豐鎮）與沙鋼集團簽訂了安全生產責任書。至事故前，冶金工業園（錦豐鎮）駐沙鋼安監工作站對煉鐵廠區域共檢查、抽查危險作業14次，冶金工業園（錦豐鎮）安委會對相關企業安全生產約談2次，其中11次檢查，1次專項檢查，2次復查，檢查出的問題都做到整改閉環，同時在監督檢查過程中督促煉鐵廠加快開展“6s”現場整治。熱風工沈春華在轉爐煤氣加壓站加壓機啟停操作時，開關進口1#眼鏡閥，在此過程中該眼鏡閥夾緊裝置未夾牢，煤氣從眼鏡閥中漏出致使周圍局部區域煤氣濃度超標，導致在附近作業的劉某中毒昏迷，樊某某在救援時未佩戴空氣呼吸器，致使其煤氣中毒。沙鋼集團，安全生產分管領導、安全總監、安全生產條線主管領導職責分工不明確；安全生產責任制不健全，部分處室人員未有安全職責；煤氣防護站職責定位不清晰，對煤氣危險作業監督檢查不到位；安全生產投入不到位，煤氣區域部分作業人員未配備報警儀，煤氣報警系統建設水平較低，部分固定式煤氣報警器未接入煤氣報警系統；未對轉爐煤氣摻燒系統進行安全設施設計，轉爐煤氣操作系統存在缺陷，未有重點設備操作權限管控措施，眼鏡閥夾緊裝置信號不明顯，未設置報警聯鎖裝置。興榮煉鐵公司，制定的轉爐煤氣加壓站和熱風工崗位安全操作規程中未有眼鏡閥操作的相關內容，應急處置規程中未有轉爐煤氣摻燒工藝煤氣泄漏應急處置的相關內容；對從業人員安全生產教育和培訓不到位，從業人員安全意識薄弱，對煤氣相關設備的性能不了解、掌握煤氣泄漏風險防范技能和事故應急措施不到位；開展煤氣事故應急救援預案演練不到位，演練流于形式、效果不佳。經事故調查組調查認定，興榮煉鐵公司“12·5”煤氣中毒事故是一起生產安全責任事故。1.興榮煉鐵公司煉鐵四車間調度樊某某，安全意識淡薄，事故發生后未進行應急響應，違反安全管理規定，進行救援時未佩戴空氣呼吸器，致使其煤氣中毒，導致事故的發生。樊某某對該事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。2.興榮煉鐵公司，制定的轉爐煤氣加壓站和熱風工崗位安全操作規程中未有眼鏡閥操作的相關內容，應急處置規程中未有轉爐煤氣摻燒工藝煤氣泄漏應急處置的相關內容；對從業人員安全生產教育和培訓不到位，從業人員安全意識薄弱，對煤氣相關設備的性能不了解、掌握煤氣泄漏風險防范技能和事故應急措施不到位；開展煤氣事故應急救援預案演練不到位，演練流于形式、效果不佳。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對興榮煉鐵公司實施行政處罰。3.興榮煉鐵公司煉鐵四車間熱風工沈春華，違反危險作業安全管理制度，未進行危險作業審批，開關眼鏡閥，致使煤氣從眼鏡閥中漏出，導致事故的發生。沈春華對該事故的發生負有直接責任，建議公安機關對沈春華依法立案偵查。4.興榮煉鐵公司主要負責人魏紅超，中共黨員，組織制定的煉鐵廠應急處置規程中未有轉爐煤氣摻燒工藝煤氣泄漏應急處置的相關內容；組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃不到位，未如實記錄安全生產教育和培訓情況，從業人員安全意識薄弱，違反安全管理規定作業；組織實施煤氣事故應急救援預案演練不到位，演練流于形式、效果不佳。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對其實施行政處罰，建議市紀委市監委對其依規追究黨紀責任。5.沙鋼集團總經理施一新，中共黨員，未認真履行主要負責人安全職責，對安全生產分管領導、安全總監、安全生產條線主管領導職責分工不明確；組織制定的安全生產責任制不健全，部分處室人員無安全職責；督促、檢查公司的安全生產工作不到位，未每月組織并參加一次安全生產全面檢查；保證安全生產投入的有效實施不到位，煤氣區域部分作業人員未配備報警儀，煤氣報警系統建設水平較低，部分固定式煤氣報警器未接入煤氣報警系統。建議市紀委市監委對其依規追究黨紀責任。6.沙鋼集團常務副總經理馬毅，中共黨員，未認真履行安全生產分管領導職責，對分管的安全生產工作關注較少，未組織對轉爐煤氣摻燒系統進行安全設施設計，轉爐煤氣操作系統存在缺陷，未有重點設備操作權限管控措施，眼鏡閥夾緊裝置信號不明顯，未設置報警聯鎖裝置。建議市紀委市監委對其依規追究黨紀責任。7.沙鋼集團副總經理蔡振明，中共黨員，未認真履行安全總監職責，協助開展安全生產工作不到位，組織制定的轉爐煤氣加壓站和熱風工崗位安全操作規程不完善，其中未有眼鏡閥操作的相關內容；組織開展煤氣區域作業人員安全生產教育培訓不到位，作業人員對煤氣相關設備的性能不了解、掌握煤氣泄漏風險防范技能和事故應急措施不到位；組織開展煤氣區域作業人員應急救援演練不到位，參與演練人員未做到全覆蓋。建議市紀委市監委對其依規追究黨紀責任。8.沙鋼集團副總經理高永生，中共黨員，未認真履行安全條線主管領導職責，組織檢查、督促各部門執行公司安全生產管理制度及規定不到位，興榮煉鐵公司從業人員違反安全管理規定作業；牽頭建立的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不健全，對轉爐煤氣摻燒系統的風險辨識不到位，未采取有效的技術、管理措施控制風險；建立的公司應急救援體系不完善，煤氣防護站應急救援力量不足，分廠兼職煤氣防護人員應急救援知識缺乏。建議市紀委市監委對其依規追究黨紀責任。9.沙鋼集團安全環保資源處處長吳波和副處長茅建軍，未認真履行安全管理職責，參與擬定的安全生產責任制不完善；檢查、督促各部門執行公司安全生產管理制度及規定不到位，制止和糾正違反操作規程行為不力，興榮煉鐵公司相關人員存在違反安全生產管理制度及規定作業的行為；排查生產安全事故隱患工作開展不到位，未及時發現并消除煤氣領域存在的安全隱患；組織開展公司各級人員安全生產教育和培訓，落實監督檢查新職工四級安全教育情況不到位，從業人員安全意識和技能薄弱。建議沙鋼集團按企業規定對其進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。10.沙鋼集團煤氣防護站第一副站長夏毅，未認真履行安全管理職責，未組織查處違反煤氣安全的危險作業；組織訓練兼職煤氣防護人員不到位，相關人員缺乏煤氣應急救援知識。建議沙鋼集團按企業規定對其進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。11.興榮煉鐵公司副廠長馬惠峰，組織車間級安全生產教育不到位，未如實記錄車間級教育情況；對車間安全生產檢查考核工作開展不到位，車間安全生產管理較差。建議興榮煉鐵公司按企業規定對其進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。12.興榮煉鐵公司設備科科長助理黃興明，對轉爐煤氣加壓站相關設備的教育培訓不到位，操作人員對眼鏡閥的性能不了解。建議興榮煉鐵公司按企業規定對其進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。13.興榮煉鐵公司煉鐵四車間熱風爐組長張燁，開展班組級教育不到位，作業人員對眼鏡閥的操作要求不清楚；對班組作業人員安全管理不到位，熱風工違反安全管理規定操作眼鏡閥。建議興榮煉鐵公司按企業規定對其進行處理，處理結果報張家港市應急管理局。針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，減少類似事故的發生，提出如下整改建議：1、沙鋼集團必須將安全生產工作放在首要位置，理順安全生產管理網絡，完善安全生產責任制和規章制度，加強對采用的新工藝、新設備和新材料風險辨識，加大安全生產投入，提高建設相關操作系統的安全系數，配齊煤氣報警設備，加強應急救援力量，強化安全生產救援綜合預案的實戰演練，督促、檢查下屬企業落實安全生產管理制度及規定。2、興榮煉鐵公司必須嚴格按照國家安全生產法律、法規有關規定，對重點設施、設備開展全面風險辨識，采取有效的技術、管理措施控制風險；完善安全生產規章制度和操作規程；加強對員工的安全生產教育和培訓，并落實考核，增強員工遵守安全生產規章制度和操作規程的意識；加強應急救援專項預案和應急處置的演練，提高員工應急救援的能力；加大隱患排查治理力度，及時消除事故隱患。
