2020年2月24日20時36分許，襄汾縣強盛鐵合金廠石灰車間發生一起煤氣中毒事故，造成2人死亡，直接經濟損失約262.2萬元。

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接到事故報告后，市委、市政府高度重視，要求立即成立事故調查組提級調查。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，經臨汾市人民政府批準，由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會及襄汾縣人民政府等相關部門人員組成，并邀請市紀委監委參加，成立了強盛鐵合金廠“2·24”煤氣中毒事故調查組（以下簡稱事故調查組）。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經現場勘查、查閱資料、調查取證、詢問相關人員和專家技術分析論證，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防止類似事故發生的防范措施。

調查認定：該起事故是一起一般生產安全責任事故。

一、基本情況

1.事故單位概況

襄汾縣強盛鐵合金廠始建于1994年5月，位于襄汾縣汾城鎮李果村村北310m處。法人代表：李俊強。企業性質為：個人獨資企業，領取有《營業執照》（統一社會信用代碼91141023731937382x）。經營范圍：生產銷售生鐵、鑄件、錳鐵合金、鎳鐵合金及其他鐵合金相關產品，經銷焦炭、鋼坯、線材、鋼管、礦石、礦粉、石料、石膏制品、水泥及水泥制品等。企業現有32m²盤式燒結機2臺（長期停產），310m³錳鐵合金高爐1座，半機械化燃氣石灰窯1座，總投資7200萬元。目前具備年產10萬噸錳鐵合金和2萬噸生石灰的產能。員工人數約180人左右。

從2019年8月14日停產改造，直至2020年2月22日24時該企業一直處于停產狀態。

襄汾縣強盛鐵合金廠有兩個生產車間，分別是煉鐵車間和石灰車間。2018年7月5日，襄汾縣強盛鐵合金廠負責人李俊強作為甲方和作為乙方的山西立恒鋼鐵集團股份有限公司（總經理張天福出面）就強盛鐵合金廠生產經營簽訂了《租賃經營協議書》，內容包括租賃經營標的（強盛鐵合金廠全部資產，包括石灰窯的資產）等八項內容。雙方協議李俊強將其鐵合金廠租賃給立恒公司自主生產經營，鐵合金廠收取租金每年500萬元（不含稅），立恒集團租賃鐵合金廠后即任命晁保龍為煉鐵車間負責人，任命楊五娃為煉鐵車間熱風爐（煤氣）負責人。強盛鐵合金廠將煉鐵車間租賃給立恒公司后，煉鐵車間的生產經營活動由立恒公司全權負責，廠區周邊關系協調及與相關監管部門的協調聯系由李俊強負責，立恒公司另外給其每月80000元的費用。

該廠從2019年8月14日一直處于停產狀態。2020年2月22日襄汾縣企業疫情防控工作應急領導小組下發襄汾縣企業疫情防控辦復〔2020〕27號文件批準襄汾縣強盛鐵合金廠復工復產。

2.石灰車間概況

立恒集團租賃鐵合金廠后只生產經營高爐煉鐵合金，石灰車間沒有組織生產。2019年7月，強盛鐵合金廠負責人李俊強找到立恒集團法定代表人張天福，將石灰車間的生產經營權又要了回來自行組織生產，石灰車間生產石灰所用的煤氣仍由煉鐵車間無償供給，雙方亦沒有簽補充合同。2020年2月10日，李俊強與趙建榮協商將石灰車間的生產勞務承包給趙建榮，2月15日雙方達成生產一噸石灰給趙建榮15元勞務費用的口頭協議，當日李俊強口頭任命其叔父衛長春為石灰車間廠長，該衛被任命廠長后，至此事故發生該衛因家中有事未到廠內履行廠長職責。2月18日趙建榮接手石灰車間的生產工作，截止事故發生前，雙方還未簽署協議。

石灰車間共有員工9名，其中全面負責人衛長春，員工衛長青、張智林、賈小葉（屬于強盛鐵合金廠原有職工）。生產部分承包人趙建榮，員工翟清清、韓春來、劉春生、劉培杰，這4人由趙建榮聯系招錄入廠，目前尚未簽署勞動合同。

3.煤氣系統基本情況

石灰煅燒使用的高爐煤氣，是由煉鐵車間高爐熱風爐煤氣管道末端引出的。煤氣管道管徑為DN500，在引接處設置有（液壓蝶閥＋眼鏡閥）可靠隔斷閥組。該閥組后的用戶分別是：鐵水包烤包器、燒結機和石灰窯，除燒結機停產不使用煤氣外，其余兩個用戶仍需要使用煤氣。該煤氣管道穿出燒結廠房后架空敷設進入燒結原料庫，沿原料庫東墻和南墻架空敷設，在南墻的煤氣管道上設置有一個電動蝶閥，在蝶閥下方東側6～7m處，設置有控制電動蝶閥開啟和關閉的開關箱。閥后煤氣管道穿出原料庫南墻后，經過一臺煤氣加壓機后進入石灰車間，在進入石灰窯前約2m處，設置有（手動蝶閥＋眼鏡閥)的可靠隔斷閥組，管道全長約300余m。原料庫南墻電動蝶閥是煉鐵車間與石灰車間的分界閥門，閥前（含閥門）歸煉鐵車間管理，閥后歸石灰車間管理。各用戶需要使用煤氣時，需向煉鐵車間負責人提出申請。停、送煤氣基本程序：填寫停送煤氣申請表，經現場確認符合條件，雙方簽字后經煉鐵車間負責人同意，方可停、送煤氣。

二、事故發生經過、應急救援、善后處理及事故報告情況

（一）事故發生經過及應急救援過程

2020年2月24日翟清清傍晚約19時許進入石灰車間后，該車間只有兩人（趙建榮、翟清清）作業。到20點30分左右，煉鐵車間熱風爐大班長楊五娃，在熱風爐控制室觀察到控制界面高爐爐頂壓力出現異常下降情況（從45kpa降到35kpa），懷疑煤氣系統可能泄漏，便開始沿煤氣管道對煤氣設施及管道查找原因。當走到原料庫的煤氣管道附近時，聽到煤氣管道內有氣體流動的響聲，于是便趕往石灰窯車間查看，約20時40分左右到石灰車間。當走到距石灰窯約10米的位置時，隨身攜帶的便攜式煤氣報警儀發出報警聲音，楊五娃拿出報警儀觀看，發現報警儀的顯示數值已爆表（最大量值2000ppm），隨后發現距離石灰窯鼓風機東南側約11m的地面上躺著一個人，走近一看，是石灰車間職工趙建榮，便喊他的名字，未見應答，初步判斷可能是煤氣中毒了。這時，石灰車間的衛長青也來到了現場，楊五娃便對衛長青說：“老趙煤氣中毒了，我去停煤氣，你通知救人”。衛長青說：“還有一個人”，緊接著用手機通知該廠皮卡車司機張智林把車開過來救人，隨后跑到石灰窯現場找人，當跑到卷揚機操作室時，看到翟清清已倒在卷揚機操作臺前的地上。此時，楊五娃緊急趕往石灰車間與煉鐵車間的煤氣管道分界閥處，查看閥門是否關閉，發現電動蝶閥開關箱箱門已被人掰開，電動蝶閥的開關指示燈均不亮（說明閥門處于半開啟狀態）。楊五娃緊急關閉蝶閥后，又匆忙返回石灰窯現場，想把趙建榮拖離現場，但未能拖動。于是便在現場對其進行胸外按壓，約兩分鐘后楊五娃自感身體不適，緊急向車間外跑去，沒跑幾步便暈倒在地。

21點03分司機張智林在接到衛長青的電話后，立即電話通知煉鐵車間的負責人晁寶龍。晁寶龍接到電話后立即跑出辦公室，邊跑邊電話通知高爐爐長說“白灰廠有人員煤氣中毒，帶上器材和物資趕緊過來”，途中又遇見本廠職工閆一杰、黃濤、薛建、晁寶義四人，便和四人趕到事故現場，此時已先期趕到的司機張智林，看到楊五娃栽倒在地，便迅速和趕來的幾個同事，依次把楊五娃、翟清清、趙建榮抬上皮卡車，隨后送往襄汾縣人民醫院，送往醫院途中，楊五娃自動蘇醒，翟清清和趙建榮于22點15分左右，經搶救無效死亡。

（二）人員傷亡和經濟損失

事故造成2人死亡，直接經濟損失262.2萬元，基本情況如下：

趙建榮，男，60 歲，身份證號：142623196011050810，山西省襄汾縣汾城鎮李果村人。

翟清清，男，37 歲，身份證號：142623198305100835，山西省襄汾縣汾城鎮薛莊村人。

（三）善后處理情況

 事故發生后，襄汾縣強盛鐵合金廠全力開展事故善后處理工作，做好遇難者家屬的情緒疏導、心理安撫、協商賠償、生活保障等工作。目前，事故各項善后事宜已完成。

（四）事故報告情況

事故發生后，強盛鐵合金廠衛長青于2月24日晚21時30分左右向法人李俊強電話匯報，李俊強于2020年2月24日22時53分電話報告襄汾縣應急管理局，市應急管理局23時56分接到襄汾縣應急管理局報告。

三、事故原因和性質

由于事故現場兩位當事人均已遇難，現場再無其他目擊證人，也無視頻監控設備，無法還原當時兩人各自的行為過程，僅依據現場查看、對相關人員的交談了解，結合詢問筆錄和當時高爐煤氣運行的電腦記錄等，2月24日晚兩位遇難者事故前的作業活動可能是準備給石灰窯點火，在送煤氣點火的過程中，高爐煤氣大量泄漏，導致CO中毒死亡。

（一）直接原因

煉鐵車間管轄的分界閥（電動蝶閥）未經允許被開啟，導致高爐煤氣大量（經估算約 2000m³）涌出到石灰車間內，致使作業人員翟清清和趙建榮CO中毒身亡，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.點火程序不符合煤氣技術作業規定，在沒有確認窯內是否具備點火條件的情況下，就引過煤氣，導致煤氣泄漏，是此次事故發生的間接原因之一。

2.煉鐵車間關鍵閥門（電動蝶閥）的開、停管控有疏漏，開啟未辦理審批票證手續，是此次事故發生的間接原因之一。

3.發現煤氣泄漏后，查找漏因有疏漏和措施延遲，應急救援人員未佩帶防護器具，是此次事故發生的間接原因之一。

4.石灰車間煤氣安全設施不完善是此次事故發生的間接原因之一。

5.員工安全教育培訓不到位，是此次事故發生的間接原因之一。

6、襄汾縣強盛鐵合金廠與山西立恒鋼鐵集團股份有限公司就企業經營的租賃或協議部分經營項目終止，不履行書面協議約定各自的安全責任，安全職責不明也是導致該起事故發生的間接原因之一。

7.相關部門對企業安全生產監管不到位，是導致該起事故發生的間接原因之一。

（三）事故性質

經調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人及責任單位的認定和處理建議

     （一）對有關責任人員處理建議

1.趙建榮，男，漢族，60 歲，襄汾縣強盛鐵合金廠石灰車間生產承包人，該趙擅自撬開閥箱，打開煤氣管道蝶閥給石灰車間引氣違反相關安全操作規定，造成事故發生，應當追究其刑事責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究。

2.衛長春，男，漢族，65歲，襄汾縣強盛鐵合金廠石灰車間廠長，被任命廠長后，未盡領導職責，未按規定要求對上崗人員進行學習培訓，聘用無證人員上崗，安全管理措施沒落實到位，擅自放任他人破壞生產防護設施，在此次事故中，應當追究其刑事責任。

建議：由公安部門依法追究其刑事責任。

3.李俊強，男，漢族，44歲，作為襄汾縣強盛鐵合金廠法人，安全措施落實不細致不到位，對本起事故發生負有安全管理責任，應當追究其行政責任，給其行政處罰。

建議：由臨汾市應急管理局對其依法處罰，因其系個人投資經營的獨資企業，對其企業處罰后，不再對李俊強本人給予行政處罰。

4.晁寶龍，男，漢族，57歲，山西立恒鋼鐵集團股份有限公司派駐襄汾縣強盛鐵合金廠煉鐵車間廠長，未履行安全管理職責，對本起事故發生負有領導責任。

建議：由臨汾市應急管理局依法對其給予行政處罰。

5.楊五娃，男，漢族，41歲，山西立恒鋼鐵集團股份有限公司派駐襄汾縣強盛鐵合金廠煉鐵車間熱風爐班長，作為煤氣大班長，發現煤氣泄漏后，查找漏因有疏漏和措施延遲，對起本事故發生負有一定責任。

建議：山西立恒鋼鐵集團股份有限公司按規定對其作出處理，處理情況報臨汾市應急管理局。

6.王永義，男，58歲，現任襄汾縣汾城鎮政府安監辦主任，作為鄉鎮安全管理部門業務負責人，屬地安全生產監管責任履責不到位，對此事故發生負有直接監管責任。

7.邢剛，男，34歲，中共黨員，現任襄汾縣汾城鎮副鎮長，作為分管安全的副鎮長，屬地安全生產監管責任履職不到位，對此事故發生負有直接領導責任。

8.李軍紅，男，46歲，中共黨員，現任襄汾縣汾城鎮鎮長，作為鄉鎮主要負責人，屬地安全生產監管責任盡職不到位，對此事故發生負有領導責任。

9.賈敏，男，52歲，中共黨員，現任襄汾縣工信局發展服務股股長，作為行業主管部門業務負責人，行業安全生產主管責任履責不到位，對此事故發生負有管理責任。

10.任端陽，男，42歲，現任襄汾縣工信局副局長，作為行業主管部門分管領導，行業安全生產主管責任履職不到位，對此事故發生負有直接領導責任。

11.肖軍強，男，49歲，現任襄汾縣工信局黨組書記、局長，作為行業主管單位主要領導，行業安全生產主管責任盡職不到位，對此事故發生負有領導責任。

12.郭峰，男，32歲，現任襄汾縣應急局副股長，作為安全生產監管部門業務責任人，安全生產監管責任履責不到位，對此事故發生負有監管責任。

13.吳瑞，男，34歲，現任襄汾縣應急管理局副局長，作為安全生產監管部門分管領導，安全生產監管責任盡職不到位，對此事故發生負有領導責任。

14.里培杰，男，49歲，現任襄汾縣應急管理局黨組書記、局長，作為安全生產監管部門主要領導，安全生產監管責任盡職不到位，對此事故發生負有領導責任。

以上王永義、邢剛、李軍紅、賈敏、任端陽、肖軍強、郭峰、吳瑞、里培杰，按照干部管理權限，由紀委監委依法依規做出處理。

（二）對有關責任單位處理建議

15.襄汾縣強盛鐵合金廠主體責任落實不到位，人員培訓不到位，安全管理不到位，對該起事故的發生負有安全主體責任。

建議：由臨汾市應急管理局依法對其給予行政處罰。

16.山西立恒鋼鐵集團股份有限公司對員工的管理不到位，對該起事故的發生負有管理責任。

建議：由臨汾市應急管理局依法對其給予行政處罰。

17.襄汾縣人民政府向臨汾市人民政府做出深刻書面檢查。

五、事故防范措施和建議

（一）全市各級各有關部門要認真吸取襄汾縣強盛鐵合金廠“2·24”煤氣中毒事故的教訓，牢固樹立“科學發展、安全發展”理念，堅守“發展不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，全面加強安全生產工作。工信、應急以及其它有關部門要加大對冶金等行業的監督檢查和行政執法力度，督促企業落實安全生產主體責任，排查治理安全隱患，嚴格執行安全生產法律法規及有關規定。

（二）要深刻吸取此次事故教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，著力提高安全生產規章制度的執行力，切實加強以下管理：

1.加強對停、送煤氣的作業管理，提高企業的執行力。

2.嚴格執行危險作業管理制度，嚴格《危險作業票》的辦理審批，強化煤氣作業過程確認制。

3.加強安全培訓教育，提高煤氣作業的安全意識。

4.嚴格執行“先點火，后送氣”的點火程序，按照《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-2005）規定，完善煤氣設施。

（三）襄汾縣政府要加強對企業的安全監管，舉一反三，督促有關部門嚴格履行安全監管職責，加大執法力度，形成監管合力，依法監督企業把各項安全生產管理制度和規定落到實處,消除事故隱患，遏制各類事故的發生。

                          襄汾縣強盛鐵合金廠

                      “2·24”煤氣中毒事故調查組

2020年5月13日