永安市郊區竹制品廠“8?25”高處墜落 一般事故調查報告
2019年8月25日14時30分許,永安市郊區竹制品廠職工吳貞財在竹屑裝車臺作業時,不慎從竹屑裝車臺墜落到地面,發生一起高處墜落事故,造成1人死亡。事故直接經濟損失約為70萬元。
一、基本情況
(一)事故單位基本情況
永安市郊區竹制品廠,注冊日期為2014年9月24日,位于永安市燕南仙峰嶺公路旁,統一社會信用代碼92350481MA30PCMW34,主要從事竹制品生產、銷售。企業類型為個體工商戶,經營者張篤民。
(二)現場勘察情況
永安市郊區竹制品廠竹屑裝車平臺為鋼木結構,離地面3.8米,用于給汽車盛裝竹加工后的廢竹屑;在裝車平臺裝料口下方地面上有一頂布料帽子,帽子旁邊有血跡;在裝車操作平臺上有一把耙子,裝料口四周沒有設置防護欄桿,裝車臺面堆放大量竹屑;出事前裝滿竹屑的車輛已駕離平臺十多米遠,運輸車輛為龍強牌農用車,車號為贛0272356,駕駛員鄧啟圣,是事故發生的唯一現場目擊者。
(三)竹屑裝車臺基本情況
永安市郊區竹制品廠竹屑裝車臺為鋼木結構(見下圖),竹屑裝車臺建筑總高度約6.8米,長5米,寬4 米;裝料口長2.6米,寬1.5米;裝車操作平臺離地面3.8米。平常汽車來裝載竹屑時,先把車停在竹屑裝車臺下料口處,由輸送帶把竹屑裝上車,再由工人在竹屑裝車臺上把車上竹屑向四周碼勻,同時把撒落在操作臺四周的竹屑耙進車箱內。竹屑裝滿車后由竹屑裝車工或業主張篤民負責通知司機把車開走。
永安市郊區竹制品廠竹屑裝車臺
二、事故發生、救援及善后處置情況
2019年8月25日上午10時多,駕駛員鄧啟圣將贛0272356農用車開到竹屑裝車臺裝料口下方,等待裝載竹屑。當天下午2時5分,竹屑已裝滿,吳貞財站在裝車臺上對正在搬竹子的陳美珠(張篤民的妻子)說:“竹屑已經裝滿了,通知駕駛員開走”,陳美珠就立即打電話給駕駛員鄧啟圣說:“車子的竹屑已經裝好了”。鄧啟圣下午2時30分到廠里,當他看到車已裝滿,車后斗上沒有人后,他就上車將車開出竹屑裝車臺,當他把車開到地磅(廠內)時,鄧啟圣從車后視鏡看到吳貞財從竹屑裝車臺上摔下來,就立即停車跑到裝車臺將吳貞財翻過來,當時他看到吳貞財的嘴巴、鼻子一直在出血,并且裝車臺上一直有竹屑丟落下來,鄧啟圣就把吳貞財抱到邊上去,叫廠里其他人打120急救電話。120急救醫護人員到現場檢查后確認吳貞財已無生命體征。
事故發生后,市應急局、公安局燕南派出所、燕南街道辦領導及相關人員第一時間趕赴現場救援和做好社會維穩工作,并協助企業負責人做好事故善后有關事宜。
死者吳貞財,男,土家族,1955年12月26日出生,湖北省利川市忠路鎮鐘靈村十四組05號。公民身份號碼:xxx。2017年到永安市郊區竹制品廠上班,一直從事竹屑裝車工作。
三、事故原因及事故性質
(一)直接原因
造成本起高處墜落事故的直接原因是:一是作業現場安全防護設施缺失。竹屑裝車臺裝料口未設置安全防護欄桿,導致竹屑裝車工吳貞財在竹屑裝車臺裝料口作業時,發生高處墜落事故;二是作業人員未佩戴個人防護用品。竹屑裝車工吳貞財在作業過程中,未按規定要求佩戴安全帶、安全帽等個人防護用品。
(二)間接原因
永安市郊區竹制品廠安全生產主體責任根本不落實,是導致本起高處墜落事故的間接原因。
1、企業未制定安全規章制度。沒有建立健全、更沒有落實安全生產責任制,未制定相關安全管理制度和崗位操作規程,沒有組織制定并實施本企業的生產安全事故應急救援預案。
2、企業安全教育培訓不到位。未組織開展從業人員“三級教育”,對從業人員的日常安全教育只有口頭式的“注意安全”,導致從業人員安全意識薄弱,安全操作技能低下,不知悉事故應急處理措施。
3、企業隱患排查治理不到位。未建立事故隱患排查治理制度,未組織開展隱患排查治理,作業現場管理不到位,導致生產作業場所多處存在防護設施缺失、用電線路不規范等不安全因素。
(三)事故性質
經調查認定,永安市郊區竹制品廠“8?25”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
四、事故責任認定及對有關責任人員處理建議
1、吳貞財,永安市郊區竹制品廠竹屑裝車工。安全意識淡薄,高處臨邊作業時未佩戴個人安全防護用品,對事故發生負直接責任,鑒于其本人在事故中死亡不再追究其責任。
2、永安市郊區竹制品廠(個體經營投資人張篤民),未建立本企業安全生產責任制,未組織制定本企業安全生產規章制度、崗位操作規程和應急救援預案,未組織開展安全生產教育培訓,未督促、檢查本企業安全生產工作,及時消除事故隱患,違反《安全生產法》第十八條、二十五條、三十八條、四十二條等有關規定要求,應對本起事故的發生負有主要責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十九條第一款第一項規定,建議由永安市應急管理局對永安市郊區竹制品廠(個體經營投資人張篤民)罰款4.9萬元。
五、整改防范措施建議
為認真吸取事故教訓,舉一反三,有效防范類似事故再次發生,提出以下措施建議:
1、永安市郊區竹制品廠應在竹屑裝車平臺周邊設置安全防護欄桿,作業人員應佩戴個人防護用品。要對該起事故舉一反三,立即開展事故教訓分析會,防止類似事故發生。
2、永安市郊區竹制品廠應保證安全生產所必需的資金投入。進一步完善安全防護設施,建立健全安全生產規章制度,加強對從業人員安全教育培訓并建立教育培訓檔案。按要求給從業人員提供勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。加強現場安全管理,切實消除安全事故隱患。保證企業具備安全生產條件。
3、市林業局應召集相關企業負責人和安全管理人員在事故發生單位召開現場警示會,分析事故原因,吸取事故教訓,提出防范措施,防止同類事故再次發生。并對全市竹木加工企業(特別是個體工商戶)如何加強安全監管拿出具體辦法,切實提高對全市竹制品加工企業安全監管水平,防止類似事故再次發生。
4、燕南街道辦事處應扎實推進安全生產工作,加強對個體工商戶等小微企業日常安全監管。并對如何加強轄區企業日常安全監管提出切實可行辦法,嚴防嚴控轄區企業事故發生。
5、永安市郊區竹制品廠、市林業局、燕南街道辦應在收到事故調查報告及永安市人民政府對該起事故批復件后1個月內書面向市安辦反饋整改落實情況。