2018年10月17日9時15分左右，深圳市龍崗區龍崗街道新生社區井田路1號的星之光實業發展有限公司發生一起觸電事故，造成1人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局專職副大隊長鄭子榮和區監察委派駐三組副組長李彬濤擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故發生單位及人員基本情況

　　1.深圳市星之光實業發展有限公司成立于2003年3月11日，為有限責任公司；法定代表人：鐘晉文；注冊資本：3500萬元人民幣；統一社會信用代碼：91440300746636726R；地址：深圳市龍崗區龍崗街道新生村井田路一號；主要經營范圍：投資興辦實業、國內貿易、貨物及技術進出口、普通貨運、電子產品的產銷。有廣東省污染物排放許可證（編號：4403072016000296），有效期至2021年11月1日。

　　2.劉建春，男，42歲，漢族，湖南雙峰人，身份證號碼：432522********6312，深圳市星之光實業發展有限公司總經理。

　　3.馬云飛，男，48歲，漢族，河南鎮平人，身份證號碼：412925********385X，深圳市星之光實業發展有限公司維修部主管兼安全主任。

　　4.王遠科，男，47歲，漢族，云南文山人，身份證號碼：532623********1730，深圳市星之光實業發展有限公司電鍍車間沉銅操作工。

　　（二）生產車間及電鍍過濾泵基本情況

　　事故發生在1號廠房一樓電鍍車間8號電鍍過濾泵處，電鍍車間分為沉銅生產線、蝕刻生產線、模板生產線、圖電生產線。8號電鍍過濾泵主要為圖電生產線8號鍍銅缸固液分離使用。電鍍過濾泵由濾機上蓋、上束環組、濾筒、濾芯、腳座、電機等部件組成。

　　（三）現場勘驗情況

　　事發位置車間內在電鍍生產線作業通道下側，控制柜編號鍍銅8過濾泵的水泵側，空間狹小且有很多金屬構件物；水泵電機接線合已拆開，其中一根黑色電線導線絕緣膠布沒有包好，線頭裸露，另一根黃綠雙色線裸露，另外二根導線絕緣膠包裹線頭完好。總電氣控制柜有一個動作電流可調的50mA-200mA,動作時間小于0.1S的三相四線總漏電保護裝置，現場勘測時，動作時間調整在50mA位置，可以正常動作。

　　在電鍍生產線總電源控制箱恢復全部供電情況下，通過分、合閘不同狀況，通過儀表測量事故范圍全部金屬物體無明顯帶電；黃綠雙色線裸露點也無明確帶電，對相線電源線呈無回路狀態（前端斷開或無接通）；在分路供電情況下空氣斷器標明鍍銅5-8過濾泵合閘和鍍銅8過濾泵接觸器動作時，黑色導線線頭露點測量對地或金屬物體交流220V（實測值交流229V）。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年10月5日左右，電鍍車間主管王金兵在車間巡查時發現8號電鍍過濾泵電機出現故障，就填寫好維修單叫維修部曹楊玉過來拆電機送去維修。10月16日晚上，電工何漢舉上晚班，維修部主管馬云飛安排何漢舉把維修好的電機安裝到8號電鍍過濾泵上，何漢舉在當班時查看過現場情況后，在17號早會交班的時候告訴馬云飛，現場作業空間狹小，電機一個人安裝不了。會后，馬云飛安排黃錦輝到宿舍樓巡視消防器材。10月17日9時15分左右，電鍍車間沉銅操作工王遠科在扔垃圾的時候發現黃錦輝倒在8號電鍍過濾泵旁，立即通知領班及公司領導，領導到場后立即撥打120急救電話，黃錦輝后經120現場搶救無效死亡。

　　（二）善后處理情況

　　死者黃錦輝，男，漢族，24歲，廣東五華人，身份證號碼：441424********6317，深圳市星之光實業發展有限公司維修部學徒工。

　　2018年10月15日，深圳市星之光實業發展有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協議書》，賠償死者家屬共計壹佰壹拾伍萬伍仟柒佰叁拾肆元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年10月17日9時15分左右，黃錦輝在安裝8號電鍍過濾泵電機時不慎觸電倒地，王遠科發現后，立即通知領班及公司領導，領導到場后立即撥打120急救電話及組織人員對黃錦輝進行搶救，后經120現場搶救無效宣布死亡。

　　10月17日10時16分左右，區安監局接區總值班室電話后，立即組織人員赴現場處理，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　違章帶電作業。作業人員在沒有關掉電源的情況下進行8號電鍍過濾泵電機安裝作業，身體部位觸及帶電黑色導線裸露線頭，加上地下積水，現場有大量金屬物體，使死者身體對地（含金屬物體）有交流220V（實測值229V）電位差，違反了《用電安全導則》（GBT13869-2008）第6.21條“用電產品因停電或故障等情況停止運行時，均應及時切斷電源。在查明原因，排除故障并確認恢復正常后才能重新接通電源”的規定。

　　（二）間接原因

　　1.無證上崗。作業人員未取得電工特種作業操作證書進行8號電鍍過濾泵電機安裝作業，違反了《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國家安監總局令第30號）第5條：“特種作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《特種作業操作證》后方可上崗作業”的規定。

　　2.安全生產主體責任不落實，安全管理不到位。未建立特種作業人員檔案管理制度，導致電工作業管理混亂，無證上崗缺乏監管；安全教育培訓不到位，缺乏對作業人員安全作業操作和防范措施的教育培訓，致使作業人員對作業環境的危險性認識不足，安全意識淡薄，作業隨意，貪圖方便。

　　3.作業現場安全管理不力，安全隱患排查不徹底。未嚴格落實本單位的電工作業管理制度，未嚴格執行電工作業審批派單制度，未做好停電、驗電、掛牌、監護的安全措施工作，未及時發現單獨一人帶電作業的危險行為，忽視作業環境中存在的事故隱患，安全管理制度猶如一紙空文。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市星之光實業發展有限公司未落實安全生產主體責任，安全管理不到位，作業人員違章帶電作業而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者黃錦輝無證上崗、違章帶電作業，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）深圳市星之光實業發展有限公司安全生產主體責任不落實，安全管理不到位，對事故發生負有管理責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對其進行處罰。

　　（三）深圳市星之光實業發展有限公司總經理劉建春未建立特種作業人員檔案管理制度，安全教育培訓不到位，作業現場安全管理不力，安全隱患排查不徹底，對事故發生負有領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對其進行處罰。

　　（四）深圳市星之光實業發展有限公司維修部主管馬云飛未嚴格落實本單位的電工作業安全管理制度，未嚴格執行電工作業審批派單制度，對事故發生負有一定責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定對其進行處罰。

　　六、監管部門履職情況

　　（一）執法監管情況

　　2018年5月3日，一分隊根據年度安全生產監管執法計劃，到星之光公司進行了計劃內檢查，核查了企業的信息并進行安全生產檢查，發現了5條隱患并下發了《責令限期整改指令書》（深龍）安監責改【2018】3594號，責令其于5月22日前整改完畢。檢查過程中，執法人員多次對該企業負責人說明了安全生產的重要性、要求企業負責人落實主體責任。5月29日，一分隊對該企業進行了復查，發現隱患已整改完畢，下發了《整改復查意見書》（深龍）安監復查〔2018〕3888號，復查意見為整改合格。

　　（二）安全生產網格巡查情況

　　星之光公司屬于LG－08－001安全生產網格。根據網格監管職責任務，網格員落實屬地、網格監管責任，開展了安全巡查監管和隱患整治工作，分別在2018年4月1日、8月

　　29日兩次到該企業進行巡查，并下發《安全生產巡查意見書》，4月27日、10月9日進行復查均為合格，并下發了《安全生產復查意見書》。

　　（三）購買服務專業檢查情況

　　2018年6月，采用購買服務形式，與第三方安全技術服務機構金安宏公司簽訂合同，為街道轄區內部分重點行業企業提供安全生產整治工作服務。2018年6月5日、7月6日、8月20日、9月6日、10月4日，該公司專家多次到星之光公司進行檢查及復查，發現部分隱患，并督促企業認真整改落實。

　　（四）安全培訓情況

　　龍崗街道為深入貫徹國務院安委辦《關于全面加強企業全員安全生產責任制工作的通知》文件精神，全面落實企業安全生產主體責任，進一步提升企業用電安全管理水平，多次舉行企業電工安全知識培訓班。培訓內容為企業常用電氣設備、裝置、作業安全要求，相關技術標準，安全管理措施，典型的電氣事故原因及預防知識等。2018年3月27日、9月5日，星之光公司均派出電工參加了培訓。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）加強對特種作業人員持證上崗的檢查力度，確認并復核特種作業操作證書的真偽，建立特種作業人員管理檔案制度，加強本單位特種作業人員管理，做好申報、培訓考核、復審的組織工作。

　　（二）落實企業安全生產主體責任，加強作業人員的安全教育培訓工作，特別是安全操作技能和安全防范措施的培訓，保證作業人員具備必要的安全操作知識和應急能力；加強安全隱患排查整理力度，建立隱患整改臺賬，改善生產場所的作業條件和安全設施。

　　（三）加強電工作業的安全管理工作，嚴格落實本單位的電工作業管理制度，嚴格執行審批派單制度，做好停電、驗電、掛牌、監護的安全預防措施工作，按照《用電安全導則》的相關要求進行規范作業。

　　（四）各街道要對所在轄區的企業進行一次全面的安全生產檢查，扎實開展隱患排查治理工作，要查實、查細、查嚴、查到位，全面消除事故隱患。進一步建立安全預防控制體系，認真查找企業在安全生產工作中的薄弱環節和突出問題，強化監督檢查，做到令行禁止，建立問題清單、整改清單和責任清單，始終保持高壓態勢，嚴厲打擊非法、違法和違規違章行為。