福建省恒亮生態禽業有限公司“9.2”坍塌一般事故調查報告
2019年9月2日15時許,位于南平市建陽區回龍鄉滸州村第九組白巖坑的福建省恒亮生態禽業有限公司飼料生產車間外面飼料料罐塔,一名員工馬秀春(男,公民身份號碼3521241974XXXXXX14,浦城縣石陂鎮人)在清理原料倉貨物(豆粕)不能及時下沉問題時,因飼料原料發生坍塌導致死亡。
一、事故發生單位基本情況
福建省恒亮生態禽業有限公司,統一社會信用代碼:91350784MA2XQU960N,性質為有限責任公司,公司住所:南平市建陽區回龍鄉滸州村第九組白巖坑,法定代表人:覃培煥,注冊資本:4000萬元整,成立日期:2016年11月3日,營業期限:2016年11月3日至2036年11月2日,經營范圍:畜禽養殖及畜禽產品銷售;有機肥加工、銷售。
二、事故相關人員情況
1.覃培煥,男,1986年11月14日出生,系福建省恒亮生態禽業有限公司法定代表人,公民身份號碼:4453811986XXXXXX32。
2.晏維龍,男,1973年02月22日出生,系福建省恒亮生態禽業有限公司安全生產負責人,公民身份號碼:3604261973XXXXXX15。
3.馬秀春,男,1974年10月28日出生,系福建省恒亮生態禽業有限公司員工,公民身份號碼:3521241974XXXXXX14,即本事故死亡人員。
三、事故經過和應急處置情況
(一)事故經過:自2019年9月1日起,福建省恒亮生態禽業有限公司飼料廠豆粕原料存儲倉發生豆粕粘壁下料不暢問題,嚴重影響企業正常生產。該公司安全生產負責人晏維龍組織員工分別采用長竹桿、平板震動棒和震動棒等方式進行處理,但效果不甚理想。根據晏維龍和謝春娣安排,2019年9月2日14點30分,該企業飼料廠生產工人王學賢和馬秀春分別攜帶鐵錘、長鐵鍬和鋤頭等工具處理豆粕下料不暢問題,先由王學賢系好安全繩進入原料存儲倉用鐵錘敲打內壁,接著采用跪在觀察窗平臺用長鐵鍬撬豆粕,馬秀春則在觀察窗平臺進行監護,15點30分左右,輪換員工馬秀春系好安全繩進入倉內用鋤頭鋤內壁的豆粕,之后馬秀春覺得安全繩太短妨礙作業,就解開扣在繩梯上的安全扣,觀察人員王學賢叫馬秀春不可以解開安全繩,而馬秀春不予采納,15時40分,粘壁豆粕(約20噸)突然發生大面積坍塌,馬秀春被坍塌的豆粕全身覆蓋掩埋。
(二)施救過程:事故發生后,福建省恒亮生態禽業有限公司飼料廠組織員工立刻清理覆蓋在馬秀春身上的豆粕,并通知企業法定代表人覃培煥。覃培煥接到通知并在五分鐘內抵達事故現場指揮施救,同時向當地政府報告事故情況,現場人員撥打“119”、“110”、“120”求助。16點10分左右回龍鄉人民政府、公安派出所等部門相關人員抵達現場組織施救,隨后回龍鄉衛生院救護車也抵達現場,約16點30分,現場施救人員清理部分豆粕后即看見馬秀春露出的手,但因豆粕不斷的滑落,施救過程異常困難,約16點40分,施救人員看見馬秀春露出的頭部,當即對其進行輸氧搶救 ,16點43分區消防救援隊趕到現場,約17點30分將馬秀春身體完整地從倉內救出,后經120救護人員搶救,并現場確認馬秀春已失去生命體征。
(三)善后處理情況:本起事故發生后,死者家屬與福建省恒亮生態禽業有限公司經協商達成賠償協議,并已履行賠付責任,本事故的善后工作已基本完成。
四、事故原因和性質
(一)直接原因
福建省恒亮生態禽業有限公司的員工在處理豆粕原料存儲倉內粘壁上豆粕時,突然發生豆粕粘壁物料大量坍塌,致馬秀春被坍塌的豆粕覆蓋掩埋,后經搶救無效死亡。
(二) 間接原因
1.法定代表人覃培煥未能充分履行領導組織管理責任
(1)覃培煥作為福建省恒亮生態禽業有限公司法定代表人,沒有組織制定并完善本單位安全生產相關規章制度和操作規程,違反《安全生產法》第十八條 (二)組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程的規定。
(2)覃培煥作為福建省恒亮生態禽業有限公司法定代表人,沒有組織制定本單位生產安全事故應急救援預案,違反《安全生產法》第十八條 (六)組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案的規定。
2.安全生產負責人晏維龍未能充分履行安全生產管理責任
(1)未制定并完善本單位安全生產規章制度、處理豆粕粘壁操作規程和生產安全事故應急救援預案,違反《安全生產法》第二十二條 (一)組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案的規定。
(2)安全生產教育和培訓不到位,違反《安全生產法》第二十五條第一款 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員,不得上崗作業的規定。
(3)啟用豆粕原料倉新設備,沒有對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓,違反《安全生產法》第二十六條 生產經營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備,必須了解、掌握其安全技術特性,采取有效的安全防護措施,并對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓的規定。
(三)事故性質
經調查組充分調查認定:福建省恒亮生態禽業有限公司“9.2”事故是一起一般坍塌生產安全責任事故。
五、責任認定及處理建議
1.馬秀春,作為福建省恒亮生態禽業有限公司員工,在工作期間處理豆粕原料存儲倉內粘壁上豆粕時,自我保護防范意識淡薄,在未能主動采取必要的安全保障措施的情況下擅自作業,對本事故負有直接責任。鑒于馬秀春在本事故中已死亡,建議免予追究責任。
2.福建省恒亮生態禽業有限公司存在企業安全生產主體責任落實不到位,未組織制定并完善本單位安全生產相關規章制度,未落實安全生產法律法規規定的安全教育和培訓,導致現場作業人員安全防范意識不足,現場安全管理不到位等情形,對本事故發生負有主要責任。建議由區應急管理局按照《安全生產法》等相關規定給予行政處罰。
3.覃培煥,作為福建省恒亮生態禽業有限公司法定代表人,系企業安全生產第一責任人。因其未能認真充分履行安全生產管理第一負責人的職責,對本事故負有一定管理責任。建議由區應急管理局按照《安全生產法》等相關規定給予行政處罰。
4.晏維龍,福建省恒亮生態禽業有限公司安全生產負責人。因其未認真充分履行安全生產管理職責,對作業現場安全生產管理不力,沒有及時發現和制止、糾正原料存儲倉內粘壁豆粕作業存在違規等情形,對本起事故負有主要管理責任。建議福建省恒亮生態禽業有限公司免去其安全生產負責人職務,并由區應急管理局按照《安全生產法》等相關規定給予行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.福建省恒亮生態禽業有限公司要強化企業安全生產主體責任,制定完整的規章制度和操作規程,對從業人員開展經常性的安全生產教育和培訓,加強現場管理,配足配強安全管理人員,強化隱患排查治理,做好勞動防護用品的發放和使用。吸取事故的教訓,總結事故經驗,舉一反三,防微杜漸。
2、回龍鄉人民政府要落實屬地監管責任,加強對在本轄區從事生產經營活動企業的安全檢查,及時督促企業整改和消除安全事故隱患,有效預防和遏制事故的發生。
3、區農業農村局要按照安全生產“三個必須”的要求抓好農業安全生產工作,督促企業加強隱患排查治理的管理力度,及時消除事故隱患,有效預防和遏制事故的發生。