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2人死亡！某鋼鐵公司原料場“3·27”機械傷害事故調(diào)查報告

2020年3月27日9時左右，**鋼鐵公司原料場發(fā)生一起機械傷害事故，造成2人死亡。
通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本相關(guān)情況
（一）事故單位：**鋼鐵公司（以下簡稱**鋼鐵公司),單位類型：有限責任公司（港澳臺投資、非獨資），成立于2002年6月26日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)氧（壓縮的）、氧（液化的）、氮（壓縮的）、氮（液化的）、氬（壓縮的）、氬（液化的）；生產(chǎn)連鑄坯、鋼絞線，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品。
（二）應(yīng)急汽車受料槽大傾角皮帶機情況
該皮帶機為備用應(yīng)急皮帶機，主要為**鋼鐵公司8號、9號高爐輸送原料，設(shè)備全長28米，其中水平段15.5米，大傾角一段長12.5米，傾斜角度45°，皮帶寬1.4米，水平段傾斜向上處裝有壓帶輪，壓帶輪軸和皮帶間隙20厘米，減速機在皮帶機上方，制動器在減速機西側(cè)，減速機頭部靠近電機側(cè)裝有逆止器，逆止器的作用是防止皮帶反轉(zhuǎn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和現(xiàn)場救援處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2020年3月23日，**鋼鐵公司8號高爐中修結(jié)束，準備投入使用，5#受料槽向8號高爐提供原料，原料場于3月26日14時30分啟動應(yīng)急汽車受料槽大傾角皮帶機（以下簡稱大傾角皮帶機）為9號高爐提供塊礦。啟用后不久，大傾角皮帶機皮帶上因塊礦太多造成壓停。后原料場高爐工段班長倪**決定當日停止使用該皮帶機，并計劃3月27日對壓停情況進行處理。
3月27日8時左右，倪**安排上料工陳**、陳*橋、王**清理大傾角皮帶下方的塊礦，清理結(jié)束后，倪**安排陳*橋、王**離開做其他工作。后倪**發(fā)現(xiàn)皮帶依舊無法運轉(zhuǎn)，倪**遂聯(lián)系維修組組長權(quán)*橋?qū)Υ髢A角皮帶機耦合器加油。8時30分左右，權(quán)*橋同維修工張*輝和胡*到大傾角皮帶機處，先后采取對大傾角皮帶機耦合器加油、拆除皮帶擋皮、松開制動器等措施后啟動電機電源均不能帶動皮帶運轉(zhuǎn)。倪**又安排皮帶工陳**、劉**到大傾角皮帶機底部去清理皮帶上的塊礦。9時許，倪**再安排權(quán)*橋拆除大傾角皮帶機逆止器。權(quán)*橋在拆除逆止器外蓋板的螺栓后，大傾角皮帶機皮帶突然反轉(zhuǎn)，將正在皮帶機上進行清料作業(yè)的陳**、劉**卷入導料槽內(nèi)。
（二）現(xiàn)場救援處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員將陳**、劉**從導料槽救出，隨后撥打“120”，醫(yī)生到現(xiàn)場后將兩人送至***市中醫(yī)院進行搶救，兩人經(jīng)搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，***市立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案。市委主要領(lǐng)導要求迅速做好傷員救治，開展事故調(diào)查和善后處置工作，同時要求舉一反三，吸取教訓，對事故調(diào)查和善后處理提出相關(guān)要求。**市應(yīng)急管理局主要負責人劉*局長、徐*東副局長以及有關(guān)部門領(lǐng)導也趕赴事故現(xiàn)場，指導協(xié)調(diào)事故調(diào)查處理工作。
三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成 2人死亡，直接經(jīng)濟損失約223.6萬元。
死者陳**，男，1965年3月25 日出生，原料場皮帶組組長，***市樂余鎮(zhèn)人。
死者劉**，男，1972年10 月 2 日出生，原料場皮帶工，江蘇省淮安市漣水人。
四、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
大傾角皮帶機因塊礦積料過多啟動無效，維修工為排除故障違章拆除皮帶機逆止器，在拆逆止器前未通知皮帶工撤離皮帶機。在拆除皮帶機逆止器過程中逆止器對皮帶機失效，因皮帶上的積料和2名皮帶工自重，大傾角皮帶機皮帶突然反轉(zhuǎn)，將正在大傾角皮帶機皮帶上清料的2名皮帶工卷入導料槽內(nèi)導致事故的發(fā)生。
（二）間接原因
一是**鋼鐵公司對職工缺乏針對性安全教育培訓。二是原料車間針對檢修大傾角皮帶機啟動無效故障未按檢修管理制度的要求制定檢修施工方案。三是檢修人員和皮帶工安全意識淡薄，對檢修大傾角皮帶機不啟動故障作業(yè)安全風險辨識不到位。四是檢修作業(yè)前，皮帶機運行和檢修班組對作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位，在作業(yè)過程中缺乏溝通配合。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，**鋼鐵公司原料場“3·27”機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
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