2019年5月25日上午8時03分，位于建湖縣高作鎮的鹽城錦能達石油機械有限公司鍛壓車間發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約93萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和市政府《生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）規定和全市安全生產電視電話會議精神相關要求，市政府委托市應急管理局會同市公安局、總工會等部門和單位組成事故調查組對該起事故進行調查。同時，事故調查組邀請市監委派員，并聘請技術專家參加事故調查。事故調查組通過查勘事故現場、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據技術專家組的鑒定意見，現已查明事故發生的經過和事故原因，認定了事故性質和事故責任，對相關事故責任單位和責任人員提出了處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況及有關情況

（一）事故發生單位概況

鹽城錦能達石油機械有限公司（以下簡稱錦能達公司），

位于建湖縣高作鎮西站工業園區，江蘇鹽城建湖縣明珠西路668號，屬于專用設備制造業行業，注冊資本金100萬元整，法定代表人崔洪權，統一社會信用代碼91320925586649455Y，該公司成立于2011年12月5日，經營范圍：石油機械、工程機械及配件制造、銷售；自營和代理各類商品和技術的進出口業務（國家限定企業經營或禁止進出口的商品和技術除外）。主要從事加工各類行星架坯件等模鍛件，經鍛壓一次成型。

（二）事故所在車間情況

該公司廠房面積約1900平方米，有下料車間和鍛造車間各一個。發生事故的鍛造車間東西長約25米，南北寬約21米，擁有750kw中頻感應加熱爐，750kg空氣錘，摩擦壓力機，沖床等多臺大型鍛造設備。（設備布置情況見圖1）。

圖1 事故現場勘查示意圖

（三）事發設備有關情況

1 . 摩擦壓力機情況

事故發生在摩擦壓力機二層平臺，距地面約4.3米，二層平臺四周設有高1.1米的護欄。公司于2011年購進25000KN雙盤摩擦壓力機，JA53-2500A型，青島聚鑫鍛壓機械有限公司生產。外觀尺寸7000×5300×9780mm，機器重194T,頂料方式：液壓頂料，主電機功率111KW×2,最大頂料力80T，最大頂料行程250mm，公稱力2500T，滑塊行程800mm，行程次數9次/分鐘，裝模高度700m，工作臺墊板厚度280mm，工作臺面尺寸:左右1200mm，前后1560mm,滑塊底面尺寸：左右1060mm，前后1560mm。

2. 摩擦壓力機工作原理

經查閱相關資料，摩擦壓力機是一種采用摩擦驅動方式的螺旋壓力機，又稱雙盤摩擦壓力機，它利用飛輪和摩擦盤的接觸傳動，并借助螺桿與螺母的相對運動原理而工作。主要用于機械制造、汽車、拖拉機和航空等工業中的沖壓車間、鍛造車間及模鍛車間，也可進行沖裁。

其工作原理為：電動機通過三角帶帶動主軸和裝在主軸上的摩擦盤旋轉(從機器左側看為順時針旋轉)，當主軸達到額定轉速時，壓力機進入工作狀態。

按壓自動工作按鈕，制動器松開，左側操縱氣缸進氣，主軸向右移動，左摩擦盤壓緊飛輪，由于螺旋副作用使飛輪的轉動轉變為滑塊向下的直線運動，并儲蓄能量，當滑塊接近工件時，速度達到最大值滑塊與工件接觸，飛輪釋放能量，使工件變形，此時滑塊處于最下位置。在滑塊接觸工件的同時，換向開關發出信號，使左操縱氣缸排氣，主軸復位，并接通主軸右端操縱的電磁閥，右操縱缸通氣。主軸向左移動，右摩擦盤壓緊飛輪，飛輪做相反旋轉，帶動滑塊上升，當滑塊上升到預定位置，右操作缸排氣，主軸復位，滑塊向上滑行，制動器制動，滑塊停在最高位置，一個工作循環結束。

發生事故的摩擦壓力機現場圖片如下：

（四）鍛造車間工作分工情況

鍛造車間共有9名工人，其中，劉為洋任生產廠長、車間主任兼安全員。鍋爐工：劉成彬、徐兆林；摩擦壓力機操作工：陸廣波；機械手操作工：朱文山；輔助工：王加友、趙洪亮、余來煥、曾為標。曾為標主要負責檢收沖床沖壓出的邊角料。另外，曾為標配合陸廣波在每天上午6點50分前和下午12點左右，摩擦壓力機開機前對其進行螺栓緊固等維護保養。正常操作時，陸廣波和曾為標一起攀上平臺，一人操作，一人監護。

二、事故發生經過、事故救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2019年5月25日上午7時50分左右，摩擦壓力機在完成10個批次物品后，發現物品外觀質量不好，需調整模具。操作工陸廣波按動操作臺上按鈕實施停機后，陸廣波和朱文山來到摩擦壓力機南側對模具進行調整和緊固螺栓，約8分鐘左右模具調整完畢。8時01分，曾為標未穿戴安全帶等高處作業勞保用品，從壓機東側鐵制爬梯爬上約4.3米高的摩擦壓力機二層平臺檢查飛輪螺栓。8時02分，陸廣波和朱文山一前一后從摩擦壓力西側繞道至北側操作臺前。此時，有操作人員按動了摩擦壓力機啟動按鈕，設備啟動，8時03分，曾為標從摩擦壓力機二層平臺上拋落至設備北側地面。

（二）事故救援及善后處理情況

現場人員發現曾為標拋落地面時，頭部朝南，趴在地面，立即向生產廠長劉為洋報告。8時13分，劉為洋趕到現場并撥打了 “120”急救電話。約8時30分，“120”救護車趕到現場將傷者送至建湖縣人民醫院北院實施搶救。9時左右，曾為標經搶救無效死亡。護送曾為標去醫院搶救的總經理崔洪權立即撥打“110”，并于10時左右向高作鎮經貿中心報告事故情況。高作鎮政府在初步核實后，于12時左右向縣應急管理局報告。當日上午，高作鎮安監站、派出所和縣刑警大隊派員察看了事發現場。

（三）善后處理情況

事故發生后，高作鎮政府和高作鎮派出所協助開展善后處理工作，穩控死者家屬情緒。2019年5月28日，錦能達公司與死者家屬達成賠償協議，善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

曾為標，男，1968年9月2日出生，公民身份號碼：320925196809026116，住址：建湖縣鐘莊街道鐘西居委會光芒組17號。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約93萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

違反《生產設備安全衛生設計總則》（GB 5083-1999）第5.10.2條“需要進行檢查和維修的部位，必須能處于安全狀態。需要定期更換的部件，必須保證其裝配和拆卸沒有危險”要求及違反企業制定的《摩擦壓力機安全操作規程》第13條“飛輪轉動時不允許機床調整，不允許任何人上維修護欄進行維修工作”要求。車間工人曾為標在摩擦壓力機未斷電停機情況下，未穿戴安全帶，違規進入摩擦壓力機二層平臺，對飛輪螺栓進行檢查緊固，被恢復運行的飛輪甩落至設備北側8.7米的地面。

（二）間接原因

1.安全教育培訓缺失。錦能達公司違反《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國家安全生產監督管理總局令第30號）第五條“特種作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業操作證》（以下簡稱特種作業操作證）后，方可上崗作業”的規定。曾為標經常在墜落高度基準面2米以上有可能墜落的摩擦壓力機二層平臺作業，未取得高處作業特種作業操作證，違規從事高處作業。也未對其進行專門的安全技術交底。

2.安全警示標識設置缺失。錦能達公司在易發生墜落的高處作業場所等地點未設置“當心墜落”安全標志；在易發生機械卷入、軋壓、碾壓、剪切等機械傷害的作業地點未設置“當心機械傷人”安全標志；設備檢維修也未設置“設備停電檢維修”警示牌。

3.危險作業管理缺失。錦能達公司未嚴格落實危險作業安全管理責任，未認真進行風險辨識，未對設備運行、檢維修、高處作業進行危險識別并落實安全保障措施，未嚴格執行危險作業票證審批制度，現場監護不到位，未佩戴安全帶即進行高處作業。

4.事故隱患排查治理缺失。錦能達公司未按規定根據該公司的生產經營現狀特點進行安全風險辨識評估，安全檢查和隱患排查整改監控不到位，事故防范措施不落實，未能及時發現并消除生產現場和安全管理中存在的“三違”行為和事故隱患。

5.建湖縣高作鎮政府、建湖縣應急管理局安全監管工作不到位。安全檢查和隱患排查整改工作不實不細，對企業規范化管理要求不高。

（三）事故性質

經調查認定，鹽城錦能達石油機械有限公司“5·25”高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

五、相關部門和單位履職情況

（一）高作鎮人民政府

今年以來，該鎮圍繞企業主體責任落實、雙重預防機制建設、隱患治理、行政執法等重點工作，推動全鎮安全生產工作。

鎮安監站作為全鎮安全生產工作綜合管理機構，配備了3名工作人員，具體工作如下：一是召開會議專題落實市縣重要會議精神。三次召開了全鎮各條線安全會議、安委會全體成員會議和安全生產專題會議對安全生產工作進行部署，并下發了大檢查大整治專項行動方案。行動開展以來，共開展大檢查2次、專項檢查1次、安全督查（抽查）4次，共檢查企業49家，復查22家，累計排查隱患204條，均全部落實整改措施。今年年初，該鎮與錦能達公司簽訂了《安全生產目標責任狀》，根據該鎮《2019年度安全生產監督檢查計劃》安排，1月份，鎮安監站對錦能達公司開展了安全檢查，共排查整改3條安全隱患。根據專項行動部署，5月份，鎮安監站到錦能達公司共排查5條安全隱患，并出具整改指令，要求5月30日前完成整改。

經查，高作鎮人民政府安全生產工作雖按要求部署落實，但對企業未進行安全風險辨識、未設置安全標志等問題督促整改不到位。存在大檢查大整治專項行動開展不力、隱患排查治理力度不大等問題。

（二）建湖縣應急管理局

今年以來，該局按照省市工作部署，在全縣重點開展了“防風險、除隱患、遏事故”專題大排查大整治活動。工商貿科作為該局負責工商貿企業安全監管的職能科室，依照活動部署，結合年度安全生產監管執法檢查計劃和重點監管企業名單的有關要求，著重在冶金鑄造、粉塵涉爆、有限空間、非煤礦山、煙花爆竹等重點行業領域，圍繞落實主體責任、開展教育培訓、現場風險辨識、隱患排查治理等方面開展監管執法。一是對冶金企業開展執法檢查，對主要負責人進行安全生產約談。二是對粉塵涉爆企業開展全面隱患排查，落實了縣鎮兩級管控責任。三是對全縣涉及有限空間作業的工貿企業進行了專項整治，明確縣和鎮區的監管責任。

經查，建湖縣應急管理局安全生產工作雖按要求進行了部署，對重點監管企業進行了監督管理，但對一般非重點監管工貿企業進行安全風險辨識、隱患排查治理等問題檢查不到位；對鎮安監站開展監管業務工作監督檢查、指導不到位。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故相關人員責任認定及處理建議

1．陸廣波，男，錦能達公司鍛造車間雙盤摩擦壓力機儀表操作工。未認真履行崗位安全生產職責，未掛“停電檢修牌”即進行停電檢修作業；涉嫌復機操作，復機操作時對周圍環境風險認識不足，檢查不細，對曾為標違章冒險作業行為失察，對事故的發生負有責任。建議由公安機關進一步偵查。

2．劉為洋，男，錦能達公司生產廠長、車間主任兼安全員。其安全員證書未按規定進行復培，未認真履行安全生產管理職責，對現場疏于管理，對作業人員違章作業行為失察；未如實記錄安全檢查、隱患排查情況；對作業人員開展安全教育培訓和安全技術交底不到位，事發現場未設置“防機械傷害”和“防高處墜落”安全警示標示和應急處置卡，對事故的發生負有直接管理責任，建議由建湖縣應急管理局對其進行行政處罰。

3．崔洪權，男，錦能達公司法定代表人、總經理。作為公司主要負責人，未認真履行安全生產管理職責，企業主體責任不落實，未嚴格落實安全生產責任制，未制訂危險作業工作程序，對作業現場疏于管理，生產現場未設置“防機械傷害”和“防高處墜落”安全警示標示和應急處置卡，員工培訓不到位，對事故的發生負主要領導責任。建議由建湖縣應急管理局對其進行行政處罰。

4. 謝家駿，男，高作鎮安監站站長，負責鎮安監站全面工作，今年兩次組織對錦能達公司進行安全檢查，但對企業未進行安全風險辨識、未設置安全標志等問題督促整改不到位。對事故的發生負有管理責任。建議建湖縣監委對其給予誡勉談話。

5. 杜飛，男，中共高作鎮黨委組織委員，分管鎮安全生產工作，對分管工作監督、檢查、指導不到位，對事故的發生負有領導責任。建議建湖縣監委對其給予提醒談話。

6．喬廣龍，男，建湖縣應急管理局工商貿科負責人，負責全縣重點工商貿企業安全監管工作，對鎮區工貿企業安全監管工作督查、指導不力，開展工貿行業安全生產大排查大整治活動不到位，對事故發生負有監管責任。建議建湖縣應急管理局對其給予提醒談話。

（二）因在事故中死亡，免予追究責任人員

曾為標，男，錦能達公司鍛造車間作業人員，從事摩擦壓力機維保工作。安全意識淡薄、違章作業。在無人監護、且未采取可靠安全防護措施的情況下，擅自爬上摩擦壓力機二層操作平臺進行檢維修，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（三）事故相關責任單位的處理建議

錦能達公司。錦能達公司生產安全管理工作主體責任不落實，公司安全員未按規定進行復培；生產現場疏于安全管理，對員工違章作業行為失察；安全隱患排查治理工作不實，未進行安全風險辨識；對作業人員開展安全教育培訓和安全技術交底不到位，事發現場未設置“防機械傷害”和“防高處墜落”安全警示標志和應急處置卡，對事故的發生負有主要責任。建議由建湖縣應急管理局對其進行行政處罰。

（四）問責單位建議

建議建湖縣高作鎮政府向建湖縣人民政府作深刻書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）錦能達公司要深刻吸取這起事故教訓，嚴格按照《安全生產法》、《江蘇省安全生產條例》等法律法規，履行各項安全生產法定職責，按照“一必須、五到位”的要求，嚴格落實安全生產主體責任。要強化源頭治理，重視安全設施“三同時”工作管理，建立健全并嚴格落實安全生產責任制，認真組織對現場作業人員的安全生產教育培訓和技術交底，嚴格執行危險作業程序和審批制度，強化安全檢查和隱患排查工作，做好崗位風險辨識和安全警示標志、應急處置卡設置工作，落實有效管控措施,堅決杜絕“三違”行為。

（二）建湖縣高作鎮政府、建湖縣應急管理局要進一步加大對工貿行業安全監管力度，按照“全覆蓋，零容忍，嚴執法，重實效”的要求，繼續深入開展安全大排查大整治工作，對在檢查中發現的企業安全生產主體責任不落實、安全投入不足、安全措施不到位、違章指揮、違規作業、違反勞動紀律的行為要按照相關法律規定予以堅決處理，及時消除各類事故隱患，防止類似事故再次發生。

（三）建湖縣政府要認真分析事故原因，深刻吸取事故教訓，認真組織對轄區內防機械傷害、防高處墜落發生的專項排查，對發現的問題要及時督促企業整改到位。要將該起事故處理情況及時在全縣范圍內進行通報。要認真開展作業現場安全隱患排查和打非治違專項整治工作，堅決遏制事故多發頻發勢頭，加大對非法違法行為的打擊力度，確保全縣安全生產形勢穩定向好。