貴州某電廠1 號機組自2020 年4 月28 日開始進行A 級檢修。4 月30 日，外委單位河南某公司編制完成《1 號爐爐膛腳手架搭設三措兩案》，報電廠完成審批、備案，電廠執行《高危作業項目開工審批單》逐項審核后，腳手架搭設作業開工。

    5月5 日，開始搭設爐內輔助平臺，為運料方便，河南某公司自行搭設一個臨時運輸通道。臨時通道標高6.3m，布置于在冷灰斗縮口喉部。

    6 月10 日，1 號爐內相關檢修作業完成，鍋爐水壓、風壓試驗合格。6 月11日開始腳手架拆除工作。

    6 月12 日，河南某公司現場負責人羅某某安排李某富、李某發、李某、趙某某、皮某剛（死者）、皮某忠（死者）等6人進入爐膛拆除爐內升降平臺和輔助平臺，另外兩人在爐外搬運腳手架材料。河南某公司、電廠各派一人在爐外進行監護。

     6 月12 日上午完成了升降平臺、輔助平臺鋼腳板和頂部水平腳手架拆除工作。期間，作業人員未及時收集、外運升降平臺、輔助平臺上的積灰，灰焦傾落積存至下部臨時運輸通道。

     6 月12 日下午1 點，李某富、李某發開始拆除輔助平臺下方腳手架，李某、趙某某、皮某剛、皮某忠在臨時運輸通道上來回走動向外傳遞腳手架材料。下午2點58 分，臨時運輸通道A側數第2 根撐木突然從中間斷裂，造成整個臨時運輸通道失穩，自A 側向B 側依次垮塌傾覆，趙某某、皮某忠跌落至下方1 號冷灰斗，李某、皮某剛跌落至2 號冷灰斗，墜落高度約4 米。

    事故發生后，現場人員立即開展救援，將墜落4 人先后救出，同時撥打120 電話。17 時20 分，皮某剛、皮某忠2 人經搶救無效死亡。趙某某、李某送醫后經診斷無明顯異常，留觀后出院。

     （一）直接原因：

河南某公司腳手架拆除人員在1 號爐內運輸腳手管過程中，臨時運輸通道突然垮塌，造成通道上作業人員墜落傷亡。

（二）間接原因：

1.河南某公司超出經審批的施工方案擅自增設臨時運輸通道，使用存在開裂缺陷的圓杉木作為通道的橫桿支撐，斷裂后造成通道整體失穩、瞬時垮塌。   

2.作業人員未及時清理上層平臺拆除過程中掉落至臨時通道上的灰焦，增加了臨時運輸通道承重載荷。

3. 違章作業，臨時通道上運輸腳手管作業人員未按規定使用安全帶。

    1. 開展全員事故警示教育。面對發電企業外委項目人身傷亡事故多發局面，各級企業要深刻警醒，針對性開展事故警示教育。各子分公司及發電企業領導班子、發電企業所有安全生產人員、所有外委隊伍和人員都要逐一組織開展專題事故警示教育，對照“十必須兩嚴格規定”，逐條分析是否有效落地，提出改進措施。各子分公司編制事故警示教育專題報告，按要求報送集團公司安全環保監察部。

     2. 堅決落實外委安全管理“十必須兩嚴格規定”。當前，集團公司安全生產風險主要來自外委領域，各級企業必須要有強烈的風險意識、憂患意識，將外委安全作為現階段最為重要、最為緊迫的任務抓緊抓好，切實承擔起對外委安全管理的主體責任。各發電企業要把外委隊伍當做企業的二級單位，開展安全生產工作同部署、同檢查、同考核。對照“十必須兩嚴格規定”，各級負責人要定期聽取外委隊伍安全生產工作匯報，定期深入外委班組和作業現場，檢查、督促外委隊伍嚴格落實發電企業安全生產制度、規程與標準，逐一落實“專人”檢查、“專人”監管等要求是否落地。

     3. 深入推進安全生產標準化建設。狠抓源頭治理，規范作業行為，發電企業要針對每項檢修維護作業，逐一編制標準作業文件，細化工序、人員、工器具與材料等配置標準，對每一道工序開展危險源辨識，落實安全風險預控措施，逐步形成完整的標準作業文件數據庫。要嚴格作業文件編審批流程與標準，施工方案必須配套具體標準作業文件，實現全部工作項目、每道作業工序安全質量標準可控、受控，保障監管落地，堅決杜絕無標準作業、違章作業。

   4. 切實保障外委隊伍素質與技能。針對當前普遍存在的外委隊伍素質技能較低的現狀，各級企業在外委項目招標、協議簽訂時，要進一步明確項目負責人、管理人員及各工種作業人員的資質與能力標準。要嚴格執行入廠三級安全教育培訓程序，確保每個外委人員能夠自覺規范地佩戴、使用安全防護用品，掌握本工種的標準作業流程。對輔助性力工等素質技能相對偏低人員參加中、高風險作業的，各發電企業要進一步嚴格培訓教育及每日開工前安全交底管控。

    5. 嚴格人身安全風險分析預控。堅持每人、每天、每項作業前都填寫人身安全風險分析預控本，各級負責人嚴格按“十必須兩嚴格”規定履職盡責，確保預控措施制定及落實到位，人身安全風險分析到位。為堅決杜絕外委人員群死群傷事故，各發電企業要細化作業勞動組織，合理安排作業工序，避免同一地點進行交叉作業、多人聚集作業。對具有一定危險性且必須有多人同時作業的工作面，要提高現場監護監管等級。