2018年10月1日凌晨2時40分許，位于龍門縣平陵街道華潤水泥（惠州）有限公司發生一起因車輛傷害事故，造成1人死亡的事故。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，龍門縣人民政府成立了由縣安監、縣公安、縣監察、縣交通、縣質監、縣經信、縣總工會、平陵街道辦組成的龍門縣“10·1”一般事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組通過現場勘查、論證、問詢取證和調查分析，查明事故經過、原因，認定事故性質和責任，提出建議和措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）事故發生單位概況

事故發生單位是華潤水泥（惠州）有限公司，位于惠州市龍門縣平陵街道隘子村，營業執照（統一社會信用代碼）為9144132475365966X9,法人代表：紀友紅，經營范圍：開采石灰石、粘土礦（自采自用），生產及運銷水泥、商品混凝土。

（二）事故作業場所基本情況

事故作業場所為華潤水泥（惠州）有限公司混合料堆場，主要用作石膏、火山灰、黑石、砂巖、黏土等混合材料堆放。

（三）事故車輛、人員信息情況

1.涉事車輛：輪式裝載機。華潤水泥（惠州）有限公司持有車輛；車輛品牌：柳工牌；車輛型號：ZL50CN;車輛識別代碼：ZL50CNL1604381;合格證編號：YE4950000355674;駕駛者為梁秋平，男，34歲，廣東省龍門人，于2011年1月17日入職華潤水泥（惠州）有限公司從事輪式裝載機（鏟車）司機工作。

2.受害人（死者）情況：陶國結，男，50歲，江西省南昌市進賢縣人；身份證號：360124196802191853；系跟隨萬志良駕駛的贛C3C705(贛C45E7掛)載貨車進入華潤水泥（惠州）有限公司混合料堆場的隨車人員。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

2018年10月1日凌晨0時0分許，華潤水泥（惠州）有限公司安排裝載機司機梁秋平在混合料堆棚駕駛（編號303號）裝載機進行鏟裝石料作業，約凌晨2時40分許，梁秋平在駕駛裝載機鏟裝石膏原料運往下料口途中與運送石膏進入混合料堆棚的贛C3C705（贛C45E7掛）貨車隨車人員陶國結發生碰撞，其裝載機后輪壓倒停留在裝載機作業區域的陶國結，造成陶國結當場死亡。事故發生后，梁秋平立即打電話給當班班長李志平求救；當班班長李志平和贛C3C705（贛C45E7掛）貨車司機萬志良等人，立即通知華潤水泥（惠州）有限公司有關負責人，并立即打110報警和通知120救援求助。隨即華潤水泥（惠州）有限公司接報事故后馬上組織相關人員進行搶救；凌晨2時46分，公安干警和120救護人員和政府部門工作人員相繼到達事故現場參與搶救，凌晨3時28分，現場醫護人員確認傷者陶國結搶救無效死亡。

（二）事故造成人員傷亡和直接損失情況

本起事故共造成1人死亡，直接經濟損失約76.3368萬元。

（三）事故善后處置情況

事故發生后，平陵街道辦事處和華潤水泥（惠州）有限公司分別成立“10·1”事故善后處理工作小組對死者家屬進行慰問安撫和開展善后工作。經當事雙方協商，達成共識并簽訂賠償協議，死者遺體于2018年10月5日已火化，家屬已返程。相關善后處置措施得當，平穩有序。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

1、死者陶國結安全意識淡薄，缺乏必要的防范事故意識，在運行中的裝載機作業區域停留，且未能提前警示裝載機駕駛人員的行為，將自身置于極為危險的境地，導致自身被裝載機碾壓，是事故發生的直接原因；

2、梁秋平駕駛裝載機進行鏟裝石料作業過程中，其未能仔細觀察裝載機周邊情況，在駕駛裝載機鏟裝作業過程中將停留在裝載機作業區域的陶國結碾壓，是事故發生的另一直接原因。

（二）間接原因

1、華潤水泥（惠州）有限公司在日常安全生產管理工作中，落實企業安全生產主體責任不到位，安全教育培訓不嚴格，生產現場安全管理不嚴密，安全隱患排查不到位，設備設施維護不及時，對外來人員和外來車輛管理不完善。

2、相關職能部門和鄉鎮政府履行工礦商貿企業安全監管職責不到位。

（三）事故性質

經調查認定，該起事故是一起車輛傷害引發的一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予追究責任人員的建議

死者陶國結安全意識淡薄，缺乏必要的防范事故意識，在運行中的裝載機作業區域停留，且未能提前警示裝載機駕駛人員的行為，將自身置于極為危險的境地，導致自身被裝載機碾壓，對事故負有直接責任，鑒于本人在此次事故中已死亡，建議不予追究相關責任。

（二）對事故有關責任人員處理建議

1、梁秋平，廣東龍門人，男，群眾，華潤水泥（惠州）有限公司裝載機駕駛員。在駕駛裝載機鏟裝作業過程中將停留在裝載機作業區域的陶國結碾壓，對事故發生負有責任,建議由公安機關對其行為作進一步調查處理。

2、張小雄，男，中共黨員，華潤水泥（惠州）有限公司總經理，負責企業全面工作，對事故發生負有管理責任，建議由安全監管部門依法對其給予行政處罰。

3、劉立超，男，群眾，華潤水泥（惠州）有限公司儲運部經理，負責儲運部日常管理工作。對事故發生負有管理責任，建議華潤水泥（惠州）有限公司根據企業內部規定，對其做出處理并報事故調查組備案。

4、晉江濤，男，群眾，華潤水泥（惠州）有限公司安全環保部助理經理，負責環保和安全工作。對事故發生負有管理責任，建議華潤水泥（惠州）有限公司根據企業內部規定，對其做出處理并報事故調查組備案。

（三）對事故責任單位的處理建議

華潤水泥（惠州）有限公司，安全生產主體責任落實不到位，對生產現場安全管理不嚴密，對外來車輛和外來人員進入廠區疏于管理，安全生產教育和培訓不嚴格，安全隱患排查不到位，設備設施維護不及時，建議由安全監管部門依法對其給予行政處罰。

（四）其他處理建議

建議龍門縣安全生產委員會對龍門縣安全生產監督管理局和平陵街道辦事處給予通報批評。龍門縣安全監管局監管三股股長向龍門縣安全生產監督管理局做出書面檢查，平陵街道辦事處安監所所長向平陵街道辦事處做出書面檢查。

五、事故防范措施建議

（一）進一步提高安全生產責任意識

全縣各鄉鎮（場、街道、管委會），各有關部門要深刻汲取龍門縣“10·1”一般事故教訓，舉一反三，進一步落實安全監管責任；要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要論述和批示指示精神，牢固樹立安全發展理念，堅守安全生產紅線意識和底線思維，嚴格落實安全生產黨政領導責任、部門監管責任、企業主體責任，把“生命至上、安全發展”的理念貫穿到生產管理經營和各項社會活動的全過程，從根本上提高科學發展、安全發展水平，切實維護人民群眾生產生命財產安全。

（二）狠抓企業安全生產主體責任落實

華潤水泥（惠州）有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，要進一步完善企業安全生產制度和規程，加強對生產作業場所危險性的辨識和對員工的安全教育培訓，確保作業人員熟練掌握作業風險和崗位操作技能。在公司開展一次全面的安全生產大檢查，確保消除事故隱患，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產。

（三）強化屬地政府和行業部門監管責任落實

各鄉鎮、各負有安全生產監督管理職能的部門要進一步履行安全生產監管職責，針對事故暴露出的突出問題，全面加強工礦商貿安全管理各項工作。準確掌握轄區內重點行業領域風險點、危險源的底數和情況，建立完善監管臺賬，強化安全培訓和宣傳教育，指導企業加強安全管理，加強對企業關鍵部位、危險作業場所的監督檢查，督促企業采取有效措施，消除事故隱患，確保生產安全。