大嶺山鎮“9.28”（企業廚房）一般液化石油氣爆燃事故調查報告
2019年9月28日13時55分左右，東莞市大嶺山鎮顏屋村東莞市晶興印刷有限公司一樓廚房發生一起液化石油氣爆燃事故，事故造成三名員工燒傷。事發后三名傷者被送往醫院救治。10月1日，其中一名傷者搶救無效死亡，另外兩名傷者暫無生命危險。
一、事故基本情況
（一）企業及相關人員基本情況
企業名稱： 東莞市晶興印刷有限公司，注冊地址： 東莞市大嶺山鎮顏屋村后底坑梓鋒街102號，統一社會信用代碼：，注冊日期： 2010-05-11 ，經營范圍： 包裝裝潢印刷品印刷、其他印刷品印刷；產銷：彩盒、玩具；貨物進出口。法定代表人： 楊金明 ，注冊資金： 150萬元人民幣。
楊金明，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號碼： ，身份證住址：廣東省 ，是東莞市晶興印刷有限公司的法定代表人。
蔡漢林，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號碼： ，身份證住址：湖北省 ，是東莞市晶興印刷有限公司的行政廠長。
魏小見（死者），男，漢族， 年 月 日出生，身份證號碼： ，身份證住址：湖北省 ，是東莞市晶興印刷有限公司的廚師。
楊小華（傷者），女，漢族， 年 月 日出生，身份證號碼：，身份證住址：廣東省，是東莞市晶興印刷有限公司生產主管。
易秀清（傷者），女，漢族， 年 月 日出生，身份證號碼：，身份證住址：湖北省，是東莞市晶興印刷有限公司的切菜工。
（二）事故現場勘察情況
東莞市晶興印刷有限公司位于東莞市大嶺山鎮顏屋村梓峰街102號，該廠大門右側有一棟五層框架結構的建筑，發生事故的食堂就位于該建筑的一樓。
食堂內部設置有就餐大廳和廚房，廚房的相鄰隔間設有一個液化石油氣瓶組間。食堂及瓶組間的布局如下圖所示。
進入該食堂的大門即是就餐大廳，大廳內擺放有幾排餐桌、餐椅等，大門對面為洗手池，右側為廚房。就餐大廳與廚房之間有一面實體墻相隔，墻中部開有一個由三扇小窗構成的傳菜口，就餐大廳與廚房之間通過一道不銹鋼材質的廚房門相通，傳菜口與廚房門之間的墻上掛有一排宣傳畫，上部安裝有一臺液晶電視。
廚房面積約30平方米左右，沿墻放置有一臺炒爐、一臺液化石油氣中壓爐頭和電蒸爐、冰柜、消毒柜等用具。其中炒爐為中壓液化石油氣大鍋灶（雙灶位），其右側的灶已廢棄不用，平時只使用左側的灶。在炒爐的右灶前方放置了一個鐵架，鐵架上安置了一個中壓爐頭，平時此爐頭可正常使用（由一個15公斤規格的鋼瓶供氣）。電蒸爐內還有已蒸好的米飯，在事發前電蒸爐正常使用過。廚房的外墻中間位置裝設有一扇玻璃外窗，外窗高1.5米，寬2米左右，油煙機的排煙管從窗玻璃上部的一個開口通向室外，廚房水池位置的外墻上也有一個高2米，寬2米左右的外窗。廚房結構及內部設置情況見圖1-2。
廚房與樓梯間之間設有一個自然氣化形式的液化石油氣瓶組間（為廚房炒爐供氣）,瓶組間內放置有兩個50公斤規格的鋼瓶，墻上安裝有燃氣鋼管，鋼管上設有兩個接口，分別安裝有兩條高壓輸氣膠管,膠管另一端分別連接兩個中壓調壓器。平時調壓器與鋼瓶連接，而勘察時看到兩個鋼瓶都未與調壓器相連，據該廠相關人員描述是搶險過程中由消防人員將鋼瓶與調壓器拆開的。瓶組間地面上還放有一個15公斤規格的鋼瓶和一臺燃氣爐具，兩者依次通過減壓閥和膠管相連。瓶組間結構及內部設置情況見圖3-4。
該食堂中壓炒爐的供氣系統為自然氣化的管道液化石油氣系統，瓶組間內的鋼瓶平時通過調壓器、膠管連接到鋼管上，鋼管從瓶組間后墻穿出室外，沿外墻敷設至廚房后穿進廚房，繼續敷設至炒爐下前沿后通過一個球閥連接一條輸氣膠管，輸氣膠管另一端連接炒爐的進氣接頭為炒爐供氣。現場發現輸氣膠管連接炒爐進氣接頭的一端已從連接位置脫開，掉落在炒爐下方的地面上，見圖5。鐵架上的爐頭平時由放置在廚房內的一個15公斤規格的液化石油氣鋼瓶為其供氣，現場見該爐頭未連接任何供氣設施，據事故滅火搶險的消防人員詢問筆錄中描述，事發后為防止意外，消防人員將15公斤規格的液化石油氣鋼瓶搬離了廚房。
事故造成廚房內的塑料制品表面有明顯的收縮硬化現象；廚房內的一些電線被燒斷，從原線位上垂落下來；絕大部分墻面被熏黑，上面留下一層積碳，見圖6-7。
就餐大廳墻上的幾幅宣傳畫被燒毀；墻上的電視供電線和機頂盒有顯的過火痕跡，見圖8。瓶組間內均沒有過火的痕跡。
（三）現場查驗測試情況
現場對瓶組間和食堂內的燃氣設施外觀進行了查驗，對各設施及接口的密封性也進行了檢測。
燃氣設施外觀的查驗結果
管道液化石油氣系統：瓶組間內的兩個50公斤規格的鋼瓶都在檢測有效期內，瓶體無泄漏；調壓器和輸氣軟管外觀未發現異常；該瓶組間面積狹小，通風不良，無安全放散、燃氣泄漏報警系統，無消防滅火設施，并且選址不符合國家規范要求；炒爐膠管前的閥門處于開啟狀態，查驗中發現閥門的手柄已變形，無法啟閉閥門，故該閥門平時一直處于開啟狀態；整套供氣系統的鋼質管道選材、安裝都不規范，系統上沒有任何安全保護設施，管道缺乏日常的維護保養，銹蝕嚴重。
瓶組間內15公斤規格的鋼瓶及相關設施：鋼瓶在檢測有效期內，瓶體無泄漏；與其連接的調壓器、膠管未見異常。據事故滅火搶險的消防人員詢問筆錄中描述，事發時該鋼瓶、調壓器、膠管及爐頭不在廚房內。
廚房內的爐頭：為該爐頭供氣的15公斤規格的鋼瓶在檢測有效期內，瓶體無泄漏；調壓器、膠管事發時被移出廚房，無法找回，未能對其進行檢驗。
供氣系統的密封性檢測
管道液化石油氣系統：現場對該系統的鋼瓶、調壓器、膠管及其接口（不含膠管與炒爐接口）進行了密封性測試。經測試，整套系統除膠管與炒爐接口外，沒有發現泄漏。
瓶組間內15公斤規格的鋼瓶及相關設施：現場對瓶組間內的爐頭及其供氣系統進行了密封性測試，測試發現膠管與爐頭的連接口、調壓器本體都存在輕微的泄漏情況。
由于廚房內的爐頭供氣系統中的調壓器、膠管無法找回，未能對其的密封性進行測試。
鋼瓶的密封性及瓶閥性能的測試
現場對食堂及瓶組間內的所有鋼瓶的密封性及瓶閥性能進行了測試。經測試所有鋼瓶的瓶閥在開啟狀態下，閥桿密封完好，不存在燃氣泄漏的情況，鋼瓶的瓶閥能可靠開啟和關閉。
二、事故發生經過、救援和善后情況
（一）事故發生經過
2019年9月28日中午13時30分，東莞市晶興印刷有限公司的生產主管楊小華巡視車間一圈后到餐廳洗手池洗手，洗手時聞到有液化石油氣味。由于當時廚房門(鐵門）為鎖閉狀態，楊小華無法進廚房查看情況，于是就打電話給東莞市晶興印刷有限公司的廚師魏小見叫他來檢查一下情況。魏小見接到電話后于13時55分左右趕到餐廳，魏小見來到食堂后打開了廚房門，看到廚房地面上籠罩有一層霧氣，此時該公司工作人員易秀清正在廚房門(鐵門）附近切菜。隨后就發生了爆燃，在場的魏小見、楊小華、易秀清三人被燒傷。該公司的其他員工聽到響聲后趕到食堂，先后使用干粉滅火器和消防水龍撲滅了明火，隨后消防人員也趕到了現場，將廚房內的15公斤規格的液化石油氣鋼瓶等物品搬到安全地方。燒傷的三人被送往醫院救治。10月1日，魏小見經醫院搶救無效死亡，另外兩名傷者暫無生命危險。
（二）應急救援情況
聽到燃爆產生的巨響，生產副總盧育紅，出貨部主管陳偉組織利用現場滅火器、消火栓撲滅火場明火，并報火警119、急救120聯系外部救援力量。迅速將傷員送往醫院急救（傷員易秀清送往市人民醫院，傷員楊小華、魏小見送往長安人民醫院）。接到事故報告后，大嶺山鎮應急管理分局、大嶺山楊屋派出所、顏屋村委會等部門獲悉事故情況后，迅速趕赴現場開展現場應急救援處置工作，對事故現場進行了勘察和保護，進行事故調查及善后處理工作，未造成次生事故。
經評估，本次事故應急處置及時、有效。
（三）事故善后處理
事故發生后，顏屋村委會積極協調東莞市晶興印刷有限公司與傷者、死者之間的溝通協商，做好相關善后處理工作。死者已經法醫鑒定完畢，并由家屬于10月3日火化。目前，事故善后處理和賠償工作正平穩有序開展，沒有出現因此引發的社會不穩定情況。
三、事故傷亡情況及直接經濟損失
（一）傷亡人員情況
事故造成1人死亡，2人受傷，具體情況如下：
魏小見（死者）是東莞市晶興印刷有限公司的廚師。死亡原因：重度吸入性損傷所致的下呼吸道梗阻。
楊小華（傷者）是東莞市晶興印刷有限公司的生產主管。診斷證明：頭面頸部、軀干及四肢爆燃火焰燒傷58%II至III度；吸入性損傷；低血容量性休克；敗血癥；甲狀腺功能亢進癥待排。目前已出院，在家休養。
易秀清（傷者）是東莞市晶興印刷有限公司的切菜工。目前仍在醫院接受治療。
（二）直接經濟損失
經評估，截至目前，事故共造成直接經濟損失約192萬元。
四、事故原因及性質
（一）事故分析
根據現場勘察、查驗測試結果和相關人員的詢問筆錄，對本次事故的原因進行分析：
產生爆燃事故的物質
經對事故現場的勘察，事故食堂及瓶組間內除液化石油氣外沒有儲存、使用其它易燃易爆物品，故本次事故是由泄漏的液化石油氣引發的。
泄漏的位置
現場有過火痕跡的物品集中在廚房內，由此可判斷液化石油氣的泄漏點在廚房內。
瓶組間內的鋼瓶、爐頭等雖存在泄漏情況，但泄漏量微小，且不在廚房內，故不是引發本次事故的原因。
泄漏的原因
由于該食堂炒爐的液化石油氣供氣系統的壓力為中壓，壓力較高，如果膠管與設備接口固定不牢，極易引起膠管脫落。現場勘察中發現膠管從炒爐的接頭上脫落下來，由此可判斷液化石油氣是從脫落的膠管口泄漏出來的。
該系統為自然氣化系統，一旦膠管脫落，大量液化石油氣泄漏出來，會引起鋼瓶內溫度降低，使后續泄漏出來的液化石油氣溫度低于環境溫度，導致空氣中的水蒸汽凝結，形成肉眼可見的霧氣，即魏小見事發前見到的情形。
由于膠管脫落,導致液化石油氣泄漏出來的量很大，在短時間內無法與空氣充分混合，只有上層的小部分能夠與空氣混合，形成了少量的爆炸性氣體，遇火源時會發生爆燃。其它大量的液化石油氣因未與空氣混合成爆炸性氣體，不會發生爆燃，但可迅速燃燒，整個過程沖擊力小，但會產生大量的煙。該事故現場的門窗沒有受到沖擊而損壞，但廚房墻壁被嚴重地熏黑，符合上述特點。
因此本事故中產生液化石油氣泄漏的原因是膠管與中壓炒爐的連接口固定不牢或因某種外力引起松動，膠管在液化石油氣壓力作用下脫落而引起的。
產生爆燃的過程及后果
泄漏出來的液化石油氣在廚房地面處集聚，并有少量從廚房門縫隙等處擴散出來，因此事發時在場的楊某華聞到有液化石油氣味。泄漏出來的液化石油氣上層混合氣遇某種火源發生爆燃并引起下層迅速燃燒后將部分塑料制品熔化、電線燒毀、墻面熏黑，同時部分火焰從廚房門噴出，將在場的三人燒傷，也將門外的宣傳畫、電視線路燒毀。
（二）事故原因
1.直接原因
（1）東莞市晶興印刷有限公司廠區內設廚房爐灶液化石油氣管松脫泄漏，致使部分液化石油氣與空氣混合形成少量爆炸性氣體，遇火源發生爆燃，導致事故發生。
2.間接原因
（1）公司員工對液化石油氣泄漏現場應急處置不正確。
（2）當天上午廚房員工下班后，沒有切斷廚房液化石油氣。
（3）爐灶前液化石油氣管道閥門損壞并一直處于開啟狀態。
（4）餐廚設備存在缺陷，連接爐灶的液化石油氣軟管松動脫落。
（5）餐廚設備維護檢查不到位，爐灶液化石油氣軟管松動、脫落未能及早發現、維修整改。
（6）教育培訓不夠，現場員工缺乏安全應急技術知識，發現液化石油氣泄漏后未能科學施救。
（7）東莞市晶興印刷有限公司未充分識別液化石油氣危險因素。從員工的操作（下班不切斷起源）、現場設備狀態（軟管接口松脫、金屬管道銹蝕嚴重、爐前閥門損壞）都反映出該公司對液化石油氣的危險因素沒有充分識別和足夠重視。
（8）管理、監督檢查有缺失，在日常的安全檢查（隱患排查）沒能發現前述相關隱患。
（三）事故性質認定
經事故調查組認定，該事故是由于東莞市晶興印刷有限公司廠區內設廚房爐灶液化石油氣管松脫泄漏，致使部分液化石油氣與空氣混合形成少量爆炸性氣體，遇火源發生爆燃而導致發生的一起一般生產安全責任事故。
五、相關單位、人員履行職責情況
（一）東莞市晶興印刷有限公司，作為生產經營單位，東莞市晶興印刷有限公司未采取技術、管理措施，未及時發現并消除事故隱患；對員工教育培訓不夠，現場員工缺乏安全應急技術知識，發現液化石油氣泄漏后未能科學施救；未充分識別液化石油氣危險因素；管理、監督檢查有缺失，在日常的安全檢查（隱患排查）沒能發現相關隱患。
東莞市晶興印刷有限公司在企業安全生產管理工作中未履職盡責。
（二）楊金明，楊金明作為東莞市晶興印刷有限公司的法定代表人，生產經營單位的主要負責人，有建立、健全企業安全生產責任制；有組織制定企業安全生產規章制度和操作規程；有組織制定并實施企業安全生產教育和培訓計劃；有保證企業安全生產投入的有效實施；有督促、檢查企業的安全生產工作；有組織制定并實施企業的生產安全事故應急救援預案；有及時、如實報告生產安全事故。
調查中未發現楊金明存在履職不到位的情況。
（三）大嶺山公用事業服務中心，1.開展燃氣安全隱患排查。一方面加強對轄區內的燃氣經營企業及燃氣使用單位的監督檢查，另一方面督促我鎮燃氣企業落實安全主體責任，按照相關規定和標準，認真開展自查自糾，維護保養消防設施及檢測電器和燃氣線路設施，做好防臺風、防雷電、防內澇工作，同時落實每月的入戶檢查工作。今年以來，已出動1047人次，檢查燃氣經營企業及燃氣使用單位762家，排查發現安全隱患181處，下發限期整改通知書26份，督促完成整改176處。企業自查發現安全隱患31處，已全部完成整改。2.開展燃氣和出租屋安全用氣巡查。2019年7月19日，我中心制定并印發了《關于開展燃氣和出租屋安全用氣巡查行動工作方案》，將任務分解到各村（社區），形成人人都參與，人人有責任的良好氛圍。聯合鎮網格中心、各村（社區）對轄內出租屋燃氣安全情況展開地毯式排查，7月1日至29日期間，共出動檢查人員480人次，排查出租屋、老舊住宅、“三小”場所2386間，發現安全隱患1408處，派發《燃氣熱水器及灶具安全使用手冊》及宣傳資料1500余份。3.打擊“黑氣”專項治理。通過專車巡查、蹲點、群眾舉報線索及部門移交等方式，強力打擊“黑氣”行為，今年以來，共查獲無證經營燃氣行為100起，查扣燃氣鋼瓶2160個，確保燃氣安全生產形勢穩定。4.油氣輸送管道和城鎮燃氣專項治理。一方面督促油氣輸送管道企業嚴格落實企業安全生產主體責任，確保管道隱患的整改落實，另一方面，組織工作人員對管線標識、第三方施工現場及敏感點進行隱患排查。今年以來，暫無發現管道沿線安全隱患、違規開挖等情況，管道沿線標識、警示牌清晰完好。5.做好城鎮燃氣反恐防范工作。督促各燃氣經營企業按照《城鎮燃氣行業反恐怖防范工作標準》《城鎮供熱行業反恐怖防范工作標準》等文件要求，劃分城鎮燃氣、城鎮供熱等設施的防范等級，建立防范等級工作臺賬。9月12日、9月30日，分別組織大嶺山汽車加氣站、大安儲配站開展反恐怖防范演練，有效落實人防、技防、物防措施。6.加強城鎮燃氣重大危險源安全監管。督促燃氣經營企業完善監測監控設備設施,對重大危險源實施重點管控，按照《危險化學品重大危險源辨識》（GB18218-2018）開展本企業的燃氣場站等燃氣設施危險化學品重大危險源的辨識、分級工作，明確本單位的燃氣重大危險源安全監管責任人。7.跟蹤落實“9.28”液化石油氣爆燃事故處置情況。事故發生后，中心高度重視，跟蹤事故后續工作。一是深入調查本次事故的原因。積極配合鎮事故調查工作，并邀請專家參加事故調查。二是召開事故現場會，組織各村（社區）、燃氣經營企業有關負責人觀看了燃氣爆燃事故現場，要求各村（社區）、燃氣經營企業立即開展燃氣安全大排查大整治行動。三是召開燃氣使用安全專項整治緊急部署會議，要求各燃氣企業在日后供氣時（不論企業或個人）都必須做到“三個一定”，即一定要有安全用氣使用提醒，一定要檢查爐具、減壓閥、管道等用氣設施，一定要把安全用氣宣傳手冊發放到用戶手上。四是開展燃氣使用安全專項治理行動。9月28日至今共出動367人次，排查餐飲場所、出租屋、用氣企業564家，發現安全隱患124處，督促完成整改119處，暫扣使用過期鋼瓶161瓶。五是組織開展“燃氣安全萬里行”宣傳活動。9.28至今，組織燃氣安全培訓6場，培訓人員457人次。開展燃氣安全咨詢活動12場次，活動現場派發宣傳小冊子約9764份，接受群眾現場咨詢約650人次。
調查中未發現大嶺山公用事業服務中心存在履職不到位的情況。
（四）顏屋村委會，作為事故發生屬地主管部門，2019年1月至今，顏屋村安全辦、網格管理部門、執法部門聯合執法共出動人員632人次，排查使用門戶563家次，拆除收繳直排式熱水器92臺，排查了5家次銷售單位，向群眾派發宣傳資料435份，在出租屋等人多密集的地區粘貼了30張海報，宣傳預防煤氣中毒常識，為廣大居民講解預防煤氣中毒安全知識，懸掛2條宣傳橫幅。顏屋村通過開展各類活動和會議，廣泛宣傳燃氣安全實用知識，提高群眾的燃氣事故預防及應急處置技能，依法強化生產經營單位主體責任，增強安全生產意識。
于2019年9月28日在東莞市晶興印刷有限公司發生一起燃氣泄漏著火事故。事故發生后顏屋村高度重視，進行事故分析，并做好下一階段工作措施。一是實行每月一次的村安全生產專題研判會議。參加人員除村兩委干部外，還包括下屬各部門組長，剖析當前我村各個安全領域存在的問題及下一步的工作措施；二是專門成立工作領導小組，對燃氣安全、直排式熱水器、違規住人和亂停放電動車進行地毯式的專項排查整治，加大宣傳力度。①安全辦工作要求：迅速排查可燃企業，一家不漏。杜絕三合一場所，發現一家查處一家。電動車禁入室內，室外充電也要與可燃物保持一定的安全距離。②網格辦工作要求：加強巡查出租屋燃氣安全。強制拆除直排式熱水器。禁止出租屋、小商鋪、小娛樂場所存放電動車，巡查中發現一輛查扣一輛。③綜合管理辦工作要求：聯合隊伍，對本村內所有使用燃氣單位進行大排查。三是各部門要形成合力，齊抓共管，發現任何涉及安全的都可以報過來，對于個別部門處理不到的問題，由村委會牽頭或報政府相關部門進行聯合整治。本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，顏屋村將繼續加強安全生產管理，確保生產安全。
調查中未發現大嶺山鎮顏屋村存在履職不到位的情況。
六、事故責任認定及處理建議
（一）責任認定
東莞市晶興印刷有限公司，未履行安全生產監管職責；未采取技術、管理措施，未及時發現并消除事故隱患，導致該廠使用的液化石油氣大量泄漏并發生爆燃。因此東莞市晶興印刷有限公司對本次事故的發生負有責任。
（二）處理建議
鑒于東莞市晶興印刷有限公司對本次事故的發生負有責任，建議應急管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規，對其實施行政處罰。
與事故有關民事法律爭議，建議當事各方通過民事法律途徑處理。
七、事故防范和整改措施
有關部門加強安全生產管理。全鎮負有安全監管職責的有關部門，要嚴格落實屬地政府和行業主管部門的安全監管責任，推動生產經營單位切實落實安全生產主體責任，建立完善風險管控、隱患排查機制；加大安全生產宣傳力度，擴大宣傳面和覆蓋面，強化轄區企業負責人及從業人員安全生產意識；加大對使用燃氣的單位的監管力度，打擊各類違法行為，及時消除安全生產事故隱患，堅決防范類似事故的發生。
大嶺山公用事業服務中心要聯合各村（社區）、各燃氣經營企業開展燃氣安全隱患大排查大整治行動，全面排查整治出租屋、老舊住宅、工廠宿舍及“三小”場所使用“黑氣”瓶、燃氣熱水器等燃氣設施設備安全隱患。加強聯合執法，采取高壓態勢嚴厲打擊液化氣充裝、儲存、經營、運輸、使用等環節的非法違法行為，規范燃氣市場秩序。組織燃氣經營企業進駐每個村（社區）開展一次安全用氣宣傳教育，廣泛宣講液化石油氣安全知識和防范基本技能。
（三）顏屋村委會作為屬地管理部門，要依法履行自身工作職責，完善內部管理機制，強化執法措施，加強對使用燃氣的單位的日常監管執法，對監管執法過程中發現的違法行為，要依照相關規定嚴肅處理。