2019年10月8日17時15分左右，位于端州區崗美路的一汽車維修車間發生1起觸電事故，造成1人死亡。

一、基本情況

　　（一）發生事故的車輛維修車間情況。

　　肇慶市公路局城區分局（以下稱“城區公路分局”）車輛維修車間位于肇慶市端州區崗美路漢邦加油站東側背面，場地屬城區公路分局原辦公區域場所，負責對城區公路分局路面養護作業車輛和公路養護機械進行維修保養及停放。

　　（二）維修車間運營情況。

　　2012-2016年間，維修車間實行私人承包方式運營，由符秀香承包經營[]。符秀香于2016年聘請黃均財到維修車間從事車輛維修作業（雙方未簽訂勞務協議）。為進一步保障路面養護車輛和公路養護機械能夠及時維護，城區公路分局要求從2017年開始，需有維修資質的汽車修理廠承包車間經營。為此，2016年12月26日，符秀香找來肇慶市端州區駿杰汽車修理廠（以下簡稱“駿杰汽修廠”）與城區公路分局簽訂車輛機械定點維修協議[]，將2017年度維修車間業務以定點維修方式，由駿杰汽修廠派駐維修技術員駐點對城區公路分局車輛進行維修和保養作業，并負責維修車間的值班保衛、保潔，2018年度再次續簽協議。期間，黃均財繼續留在維修車間，獨自一人從事維修作業，2018年3月，黃均財父親黃新林來到維修車間負責保衛、保潔工作。2019年，城區公路分局與肇慶市端州區駿杰汽修廠沒有簽約，但黃均財再度留下維修車間從事維修作業，其父亦留下從事保衛、保潔工作。

　　（三）維修費用等款項結算方式。

　　駿杰汽修廠承包經營期間（即2017年及2018年），駿杰汽修廠只是對維修費用進行結算，并沒有對維修車間的生產、安全等進行管理，維修費用按季度結算。駿杰汽修廠根據符秀香報送的維修單據數目開具發票，然后交由符秀香報城區公路分局核算列支款項。駿杰汽修廠將結算款項扣除稅費及一定比例手續費后，劃轉給符秀香處理，其中2017年1-9月，符秀香負責支付黃均財（含門衛保潔）的工資。此后，符秀香改變支付方式，從款項中抵減車間水電費后提取一定比例費用，所剩余款項支付劃轉給黃均財（其中包含門衛保潔工資）。2019年，城區公路分局與駿杰汽車修理廠未續簽協議。駿杰汽修廠于2019年4月16日結清2018年度款項后，再無經濟等業務往來。

　　（四）維修車間的管理情況。

　　2017-2018年度，城區公路分局采用定點維修方式發包給駿杰汽修廠，但駿杰汽修廠從未有實質性參與車間的維修業務和日常管理，符秀香亦只是對維修費用進行結算管理，黃均財直接從事維修作業。對此，城區公路分局沒有深入了解駿杰汽修廠的管理模式，沒有對維修車間的安全生產工作進行統一協調、管理，沒有督促駿杰汽修廠落實安全生產主體責任。2019年，由于機構改革等因素，城區公路分局未與駿杰汽修廠續簽協議，也沒有將維修車間定點外包。但還是將本單位車輛維修作業交由留守下來的黃均財負責，且雙方沒有簽訂勞動、勞務協議，雙方權利義務、維修車間的管理形式、安全生產管理責任等系列問題沒有明晰，安全生產監管缺失。

　　（五）事發現場及洗車機等設備情況。

　　1.洗車場及設備布局情況。事故發生在維修車間的洗車場區域，洗車場為鋼結構鐵皮棚架，水泥地面。在洗車場北側棚架邊沿處空地停放有一輛尚未清洗完畢，待維修的掃地車輛。棚架內南側位置設有一臺洗車機，被鐵皮外殼包圍，其電源線通過架設在鐵皮外殼上的繼電器，與洗車機旁一柱子上的漏電開關接上380V電源，地線則直接連接在鐵皮外殼上。

　　2.洗車機及相關設備的使用管理情況。洗車機大約于2010年由城區公路分局購買，一直處于正常使用狀態。2019年9月，黃均財發現洗車機存在漏電現象，然后在開關電箱處掛上“洗車機漏電危險勿使用”的警示牌，暫停使用。于9月29日將情況向城區公路分局人員反映，要求派人維修。10月8日上午，城區公路分局電工歐立新到維修車間對洗車機進行檢測，當天下午，歐立新再次對洗車機進行檢修，后用萬能表測試未見漏電現象。歐立新用洗車機水槍噴灑旁邊花草及清洗其本人摩托車，后交黃均財噴灑地面進行測試，未發現漏電情況。

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）事故發生經過。

　　2019年10月8日17時18分左右，城區公路分局灑水車司機梁志明開車回車場（維修車間），看到一輛掃路車車頭朝前（向北）停在洗車場外邊沿，一條水柱從洗車車間射出停車場，梁志明將車停好，經過洗車場右側的上坡路段時，發現洗車場內有一人躺在地上，判斷是發生觸電事故，迅速將洗車機電源斷開。只見汽車維修人員黃均財頭向東腳向西橫向仰躺在掃路車尾地上，手上抓著洗車水槍，身體綣縮。

　　（二）事故應急處置情況。

　　17時20分，城區公路分局另一灑水車司機霍志偉回車場后獲知事故情況，馬上撥打120以及110。約17時30分，市第二人民醫院醫護人員到達現場，將黃均財送院搶救。18時30分左右，黃均財經搶救無效死亡。

　　接到事故報告后，區政府高度重視，區領導作出指示要求有關單位全力救援和做好善后處理工作。區公安分局、區應急管理局、黃崗街道辦事處、城區公路分局等單位有關領導、人員第一時間趕赴現場，指導開展應急處置工作，并采取防止次生事故措施。在初步了解情況后，區應急管理局及時將事故信息上報市應急管理局及區總值班室。經評估，該起事故信息報送及時，事故應急響應迅速，現場處置及時、有效。

　　（三）事故人員傷亡情況。

　　事故造成1人死亡：黃均財（男，46歲，肇慶市高要區人），因洗車機漏電而觸電，經送市第二人民醫院搶救無效死亡，死亡原因：觸電。

　　（四）事故善后處理情況。

　　事故發生后，政府有關部門成立了事故善后處理工作組，督促、協調城區公路分局及時做好死者家屬安撫工作和善后處理事宜。同時，城區公路分局成立事故處理專門工作組，多次召開會議商討事故善后處理工作，及時做好與死者家屬溝通、協商。2019年10月18日，城區公路分局與黃均財家屬、符秀香等各方初步達成意見并簽訂協議，由城區公路分局先行墊付50萬元給黃均財家屬解決喪葬事宜以及家屬生活費。事故善后處理工作進展順利，暫無影響社會秩序穩定的事件發生。

　　（五）事故直接損失情況。

　　根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721）

　　及《國家安全監管總局印發關于生產安全事故調查處理中有

　　關問題規定的通知》（安監總政法〔2013〕115 號）等規定，

　　經初步統計事故直接經濟損失約為50.5萬元。

　　三、事故原因和事故性質

　　事故調查組委托了專家對事故進行論證分析，并結合調查情況，查明了事故原因。

　　（一）事故直接原因。

　　1.觸電。黃均財使用洗車機進行洗車，洗車過程中地上產生積水，黃均財穿著人字拖鞋及用手直接拿著金屬水槍頭，人體已沾滿水氣，基本失去絕緣能力。造成人體與洗車機用電設備泄漏電流直接接觸，這樣泄漏電流就通過人體形成一條電流回路，路徑如下：洗車機→水槍線→手→人體→雙腳→大地，因此就會使人觸電。在潮濕的情況下，人體電阻大大降低，Rb的區間為770～2000，電流通過人體形成一個閉合回路，即不到一秒的時間就可以使觸電者心室顫動、死亡。

　　2.洗車機存在漏電安全隱患。9月底，黃均財發現洗車機有漏電現象，10月8日，城區公路分局工作人員對洗車機進行維修，但漏電的安全隱患并沒有消除，一是洗車機外殼未按規范進行安全接地，泄漏電流無法通過地線下地；二是分路漏電開關存在故障無法正常工作，洗車機發生漏電時無法觸發保護功能，即無法及時自動切斷電源，不能起到人身保護作用。

　　3.安全意識淡薄。黃均財洗車期間，身體沾濕，同時，地面產生積水，而他卻穿著人字拖鞋，身體與大地形成回路，導致觸電，安全防范意識不足和存在麻痹大意的思想。

　　（二）事故間接原因。

　　一是沒有建立健全的安全生產責任制。城區公路分局沒有明確維修車間的管理部門和管理人員的工作要求以及相應責任，安全生產主體責任工作沒有真正落到實處。

　　二是沒有組織制定車間安全生產規章制度和操作規程。城區公路分局沒有針對維修車間而制定：安全生產事故隱患排查治理、安全教育培訓、設備安全管理、警示標志和安全防護管理等制度以及電工作業、洗車機使用等安全操作規程，制度不完善、操作規程不健全，致事故發生。

　　三是城區公路分局對維修車間安全生產督促檢查工作不到位，沒有及時消除生產安全事故隱患。城區公路分局于2017-2018年度，與駿杰汽車修理廠簽訂《車輛機械定點維修協議》，2019年度并沒有續簽協議，而維修人員黃均財則留下，繼續為公路分局的車輛進行維修作業，但城區公路分局與黃均財沒有簽訂任何協議，雙方關系不明晰。黃均財既不是駿杰汽車修理廠的作業人員，亦不是城區公路局內部作業人員，但城區公路分局卻沿用原處包的管理模式，維修車間由黃均財自行負責，安全生產主體責任不明確，現場安全管理不完善。

　　四是作業人員進行安全生產教育和培訓不到位。2019年，維修車間沒有制定并實施安全生產教育和培訓計劃，黃均財沒有進行相應的安全生產教育和培訓，缺乏相應的安全生產知識和意識、能力。

　　（三）事故性質認定。

　　事故調查組認定，“10·8”觸電事故是一起一般生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

　　（一）城區公路分局作為維修車間的業主單位，公路分局及其主要負責人未及時履行相關工作職責并落實安全生產主體責任：未及時厘清車間的管理責任問題，未建立健全的安全生產主體責任制，安全生產管理制度和安全操作規程不完善，未對車間維修作業人員進行安全生產教育培訓，督促、檢查落實車間安全生產管理工作不到位，未能及時消除安全隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》的相關規定[]，對事故負有責任。鑒于城區公路分局屬市公路局直屬行政事業單位，建議提交市公路局對城區公路分局及相關人員進行處理，并將處理情況函告端州區應急管理局。

　　（二）黃均財，作為維修車間作業人員，沒有使用安全防護用品及采取相關安全防護措施，自身安全意識較為薄弱，對事故負有責任。

　　五、事故的主要教訓

　　（一）安全生產主體責任不明確。

　　明確安全生產主體責任是全面落實安全生產管理工作的基本前提，城區公路分局作為維修車間業主單位，在車輛機械定點維修協議期滿后沒有及時跟進解決2019年的管理問題，沒有簽訂任何協議或作出相關行政決策進一步明確內部、外部的安全生產主體責任，從而在根本上大大提升事故發生的機率。

　　（二）安全生產理念差，管理工作不完善。

　　城區公路分局未針對維修車間的管理成立專門的安全生產管理機構，在建立健全安全生產管理規章制度、開展安全生產教育培訓、開展隱患排查治理等系列工作方面落實不到位，以致維修車間安全生產處于管理不完善的狀態，沒有樹立安全第一、預防為主的重要安全生產理念，安全發展意識差。

　　（三）安全風險防范和治理意識淡薄。

　　對于維修車間洗車機的漏電安全隱患問題，車間作業人員以及城區公路分局的相關人員早有察覺，但并未引起足夠的重視，未深入開展安全風險辨識，未全面落實系統性的風險隱患防范和治理，消除安全隱患不徹底，反映出相關人員安全意識淡薄，存在麻痹大意思想。

　　六、防范和整改措施建議

　　（一）城區公路分局要按照事故處理“四不放過”原則認真分析事故原因，總結事故教訓，從人事機制、制度管理上認真梳理問題，堵塞管理漏洞。加快完善安全生產管理機構、制度建設等工作，明確車間的安全生產管理工作職責,強化落實關鍵崗位、人員的安全生產責任，同時，加強人員安全教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產技能和安全管理意識。加快構建風險管控和隱患排查雙重預防機制，全面排查事故隱患，針對維修車間存在的問題制定有效的事故防范和整改措施，避免類似事故再次發生。

　　（二）各街道要進一步加強屬地管理職責，舉一反三對屬地生產經營單位、企業開展安全用電的安全生產專項檢查行動，督促各單位、企業完善安全生產管理規章制度，落實人員和資金加強對有關用電設施、設備的維護保養，及時排查治理安全隱患，促使全面落實安全生產主體責任。