2018年7月27日9時30分左右，位于大豐港經濟開發區的江蘇北大荒油脂有限公司在清倉作業過程中發生事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失122萬余元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《大豐市生產安全事故報告和調查處理規定》（大政發〔2008〕70號）的規定，經區政府授權，7月30日，由區安監局牽頭，區監委、公安局、總工會、大豐港經濟開發區管委會等單位和部門相關人員參加，組成江蘇北大荒油脂有限公司“7·27”一般大豆坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展事故調查工作。通過現場勘驗、查閱資料、談話詢問、調查取證，事故調查組查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議，針對暴露出的問題提出了防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

 一、 事故單位基本情況及有關情況

（一）事故單位基本情況

 1、江蘇北大荒油脂有限公司（以下簡稱北大荒公司），成立于2010年5月，位于大豐港經濟開發區緯四路，法定代表人周以明，注冊資本12245萬元，經營范圍為食用植物油制造，糧食收購，農產品、糧油制品倉儲，菜粕、飼料銷售，油料收購等。公司現有從業人員110余人，公司設置安環部，負責全公司的安全生產管理工作，徐正明為專職安全員。公司總經理周以明、安全員徐正明、生產部經理李斌參加了相應的安全培訓并經考核合格，分管安全的總經理助理錢溥未參加安全管理人員培訓。公司2017年委托江蘇天工大成安全技術有限公司對其安全生產條件進行現狀評價并取得報告，報告結論為公司具備安全生產條件。

 2、大豐市劉莊炳付搬運裝卸隊（以下簡稱炳付裝卸隊）成立于2008年7月，經營者為陳炳付，領取了個體工商戶營業執照，組成形式為個人經營，經營范圍為搬運裝卸服務。2018年1月北大荒公司與炳付裝卸隊簽訂裝卸承包合同書，承包北大荒公司的貨物裝卸業務。

（二）事故現場勘驗情況

北大荒公司共建有13個大豆筒倉，主要用于存儲大豆。發生事故的12號筒倉為揚州牧羊倉儲工程有限公司承建。筒倉為圓柱形結構，直徑27.29m，高26.05m，可存儲大豆12500噸，筒倉內裝有可以緩慢旋轉的絞籠，東西方向沿著中軸線均勻分布了7個出料口，出料口為長方形，長約0.4m，寬約0.15m，控制室有閥門分別控制7個出料口的出料速度，出料口垂直下方有接料小車和輸送帶，將物料輸出筒倉。事故發生前，筒倉1號、2號出料口均已出料完畢，1號、2號出料口附近大豆僅有少量積壓，事故發生時，3號出料口正在出料，其余出料口均處于關閉狀態。事發后，因應急救援需要，救援人員打開1號、3號出料口出料，并在筒倉壁東南側用割開一個方形的孔進一步加快出料速度。

二、事故發生經過和救援情況

筒倉內部結構示意圖

筒倉內部結構示意圖

二、事故發生的經過及現場救援情況

（一）事故發生經過

7月26日下午，北大荒公司原糧倉儲部經理束長前電話通知陳炳付，請他安排三個人次日上午到12號筒倉從事清倉作業，陳炳付隨即打電話給裝卸隊的領隊束井方，讓他安排人員。7月27日上午8點時左右，約束井方安排，炳付裝卸隊工人楊遠貴、韋樹余、陸進祥三人先后到達12號筒倉現場，三人先通過筒倉下面3米高的爬梯從地面爬到筒倉底部平臺，再通過底部平臺上2米高的爬梯到達筒倉人孔位置，通過人孔進入筒倉內。8時45分左右，束長前進入筒倉內部指揮現場作業，要求現場作業人員注意防暑，約10分鐘后離開。9時15分左右，束長前再次進入筒倉內，站在2號卸料口和3號卸料口之間的位置，安排楊遠貴出筒倉，通知筒倉下方控制閥門的楊春榮，讓其將閥門關小。因筒倉1號、2號出料口均已完成出料，3號出料口正在出料，導致4號出料口附近的大豆比束長前等人站立面高出2-3米。此時，4號出料口附近堆積的大豆不停的往下滑落，陸進祥發現大豆要坍塌，就拉著韋樹余往人孔附近跑，離開過程中西側4號出料口的大豆發生坍塌，陸進祥、韋樹余二人被大豆掩埋至膝蓋位置，束長前整個人被掩埋在大豆中。

（二）事故救援情況

 事故發生后，現場三人立即開展救援，他們先在筒倉內用手扒大豆，由于不知道束長前的具體位置，扒了10多分鐘也沒有找到。楊遠貴就離開筒倉，跑到廠區大門口找人幫忙，在大門口看到裝卸隊工人王亞蘭，她打電話通知陳炳付和其他人，一起趕赴現場救援，同時撥打“110”、“120”。陳炳付趕到現場，安排救援人員將1號出料口打開，并且在筒倉外壁割開一個方形的孔，加快大豆流出速度，救援過程共歷時40多分鐘，束長前在1號出料口附近被發現，當時人頭朝南，腳朝北，一只腳掛在絞籠上，仰面朝上，經“120”救護人員現場確認已經死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者束長前，男，38歲，身份證號碼320926198108291772，北大荒公司原糧倉儲部經理，住鹽城市大豐區劉莊鎮良好村二組59號。

（二）事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失122萬余元。

四、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

 1.筒倉底部大豆由于含有雜質，儲存易發生結塊，清倉作業過程中，3號出料口長時間出料使得出料口西側堆積的大豆與出料口位置附近的大豆形成一定的高度差，導致筒倉內堆積的大豆發生坍塌。

 2.束長前安全意識淡薄，對大豆筒倉清倉作業過程中易發生物料坍塌的風險認識不足，未執行有限空間作業票證審批制度，擅自進入有限空間，違反有限空間操作規程：“進入有限空間作業人員配呼吸器、繩纜等必要器具和設備”的規定，導致被坍塌的大豆掩埋而窒息死亡。

（二）間接原因

 1.安全教育培訓不到位。有關部門組織有限空間作業專項培訓，北大荒公司有關人員未按規定參加。公司自身安全生產教育和培訓流于形式，有限空間作業人員不具備必要的安全生產知識，不熟悉有限空間作業安全生產規章制度和安全操作規程，對外包作業人員未開展安全培訓教育。

 2.安全管理缺失。公司建立受限空間作業安全管理制度和有限空間操作規程，對安全規章制度和操作規程未得到有效落實和執行，清倉作業屬于有限空間作業，進入有限空間作業未申請《受限空間安全作業證》，未建立有限空間作業方案，在現場清倉作業過程中無安全管理人員對作業人員進行管理。

 3.現場安全警示標志缺失。大豆筒倉屬于有限空間，北大荒公司針對大豆筒倉清倉作業易發生物料坍塌的風險制定了主要防范措施，制作了較大危險因素安全警示周知卡，但未在筒倉作業現場設置安全警示標志。

 4.事故隱患排查治理不深入。公司日常安全生產檢查、巡查過程中未要求作業現場負責人辦理有限空間作業審批票證，未要求現場作業人員正確使用安全繩等勞動防護用品。

 5.應急管理措施不落實。北大荒公司未制定有限空間作業專項事故應急預案，未定期組織有限空間作業事故應急救援演練，事故發生后，現場作業人員未能采取有效應急處置措施。

（三） 事故性質

 綜上分析，調查組認為，這是一起有限空間作業現場負責人違章作業，企業未落實有限空間作業安全防護措施，安全培訓、隱患排查、應急管理不到位而導致的生產安全責任事故。

 五、相關部門和單位履職情況

 大豐港經濟開發區管委會。大豐港經濟開發區管委會履行屬地管理職責，及時召開專題會議傳達貫徹落實各級關于安全生產指示批示精神。以管委會或安委會發文對化工、冶金、工貿涉氨制冷、粉塵涉爆、有限空間以及建筑施工、港口碼頭等重點行業領域專項整治工作進行部署。主要負責同志定期會辦安全生產重點工作事項，帶隊到一線監督安全生產工作。

 大豐港經濟開發區安監分局。港區安監分局分別在今年二月份、四月份、八月份對北大荒公司檢查3次，期間聘請江蘇天工大成安全技術有限公司對北大荒公司檢查一次，三次共查處隱患42條，前兩次檢查出的隱患均已按期整改，第三次檢查出的隱患正在整改中。港區安監分局于2018年4月19日配合區安監局工商貿科對該企業進行執法檢查，查出隱患31條，經復查，這些隱患均已整改到位。2018年7月16日，港區分局印發《關于印發冶金等工貿企業有限空間作業專項治理工作方案的通知》，要求企業結合自身生產實際做好有限空間作業專項治理工作，嚴格落實有限空間操作規程，做好企業員工安全培訓。

 六、事故責任的認定及處理建議

（一）對事故責任人的處理建議

 1.束長前，男，38歲，北大荒公司原糧倉儲部經理、清倉作業現場負責人，違反《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》的規定，有限空間作業前未經審批，未辦理作業票證，進入有限空間未落實事故防范措施，大豆坍塌將其掩埋致其窒息死亡。鑒于其在事故中死亡，不再對其進行責任追究。

 2.徐正明，男，57歲，北大荒公司安全員。對有限空間作業人員安全培訓不到位，組織安全檢查、制止和糾正違章作業不力，應急管理措施不落實，違反了《安全生產法》第二十二條第（二）（四）（五）（六）項之規定，對事故的發生負有責任，建議北大荒公司依照公司有關規定對其進行嚴肅處理。

 3.錢溥，男，45歲，北大荒公司總經理助理。分管公司安全的負責人，未參加安全生產管理人員培訓，不具備必要的安全生產知識和管理能力、督查本單位事故隱患排查治理工作不力、組織員工安全生產教育培訓不到位，違反了《安全生產法》第二十二條第（二）（五）項之規定，對事故的發生負有主要責任。建議由北大荒公司對其進行經濟處罰。

 4.周以明，男，56歲，中共黨員，北大荒公司總經理。未有效督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，違反了《安全生產法》第十八條第（五）項之規定，對事故的發生負有主要領導責任。建議區安監局依據安全生產法第九十二條第（一）項的規定對其實施行政處罰。建議大豐港經濟開發區黨工委對其予以黨紀立案。

（二）對事故責任單位的處理建議

 江蘇北大荒油脂有限公司。有限空間安全生產主體責任落實不到位，安全生產教育培訓流于形式、事故隱患排查治理不深入、事故應急救援預案不落實，違反了《安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第七十八條之規定，對事故的發生負有責任。建議區安監局依據安全生產法第一百零九條第（一）項的規定對其實施行政處罰。

 七、事故防范和整改措施

（一）北大荒公司要深刻吸取事故教訓，全面落實各層各級安全生產責任制，加強對安全生產責任制落實情況的監督檢查和考核；進一步完善企業安全生產各項規章制度和操作規程；強化有限空間作業安全管理，嚴格執行作業審批制度，落實有限空間作業安全防范措施；按照《工貿企業有限空間作業安全管理與監督管理規定》的要求，在有限空間等存在較大危險因素的作業場所設置安全警示標志；加強從業人員的安全教育培訓，完善專項應急預案，定期組織事故應急救援演練，杜絕職工違章指揮、違章作業行為的發生；加強事故隱患排查治理，及時發現存在的安全生產問題，確保安全生產。

（二）大豐港經濟開發區管委會要切實履行安全生產屬地管理的職責，督促轄區內工貿企業認真吸取有限空間作業的事故教訓、舉一反三，堅決落實安全生產各項關鍵措施；扎實推進安全生產大檢查，加強對冶金、食品加工等工貿行業有限空間作業專項治理的監督檢查，有效消除教育培訓不到位、隱患排查治理不到位等方面的事故隱患，全面防范生產安全事故發生，確保轄區內安全生產形勢平穩。