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安全主管未制止違章-虎門鎮“10?14”一般高處墜落事故調查報告

 2019年10月14日20時許,位于虎門鎮九門寨第二工業區的東莞市紐方服飾有限公司發生一起高處墜落事故,事故造成一名人員經搶救無效死亡。

一、事故基本情況

(一)基本相關單位和個人

1、東莞市紐方服飾有限公司

東莞市紐方服飾有限公司,住所東莞市虎門鎮九門寨第二工業區二路13、14號,企業類型為有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人方素娟,注冊資金500萬元人民幣,成立日期為2009年3月19日,營業期限長期。經營范圍包括設計、加工、產銷:服飾、服裝......

2、劉河周

劉河周,男,1966年2月6日出生,53歲,漢族,身份證號碼: ,身份證住址:廣東省大埔縣楓朗鎮三溪村上屋小組X號。

3、歐水祥

歐水祥,男,1974年3月25日出生,45歲,漢族,身份證號碼: ,身份證地址:湖南省嘉禾縣廣發鄉神塘村X號。

2019年10月14日,劉河周聘請歐水祥用貨車到東莞市紐方服飾有限公司大門外側清理建筑垃圾,并約定運費為每車300元。

4、歐振泉

歐振泉,男,1998年10月28日出生,21歲,漢族,身份證號碼: ,身份證地址:湖南省嘉禾縣廣發鄉神塘村X號。是歐水祥兒子,事故發生當日,與父親歐水祥一起清理轉運建筑垃圾。

5、劉曉濤

劉曉濤,男,1989年5月13日出生,30歲,漢族,身份證號碼: ,身份證地址:廣東省大埔縣楓朗鎮三溪村上屋小組X號。是劉河周兒子。

(二)事故工程概況

        2019年10月5日,劉河周從東莞市紐方服飾有限公司承接車間裝修改造工程,工程內容為將東莞市紐方服飾有限公司的五樓和六樓廁所拆掉改做倉庫,通水通電,工程總面積約一千平方米,工程總造價為88000元,其中產生的建筑垃圾由劉河周負責處理,雙方簽訂合同書,并約定各自的安全生產管理責任,其中,甲方的責任為提供場地使用電費、及時進行驗收結算和使用期內,因使用不當因素引起的質量問題其返修費用由甲方負責;乙方的責任為必須保證施工安全,按要求施工,做好施工質量安全防火等工作,并為現場施工人員購買保險及施工期間第三方責任險、工程在施工期間出現質量和安全上的問題,均由乙方承擔等。

(三)事故車輛基本情況

1、涉事貨車車牌號碼為粵G1Q618,車輛類型為輕型自卸貨車,所有人歐水祥,核定人數3人,使用性質貨運,品牌型號南駿牌NJP3040ZFP34B,車輛識別代號: ,發動機號碼:  ,總質量4275kg,整備質量2590kg,核定載質量1490kg,外廊尺寸5990*2360*2670mm,注冊日期為2011年6月9日,檢驗有效期至:2020年6月9日。事故發生時由歐水祥負責駕駛。

2、涉事貨車車牌號碼為湘MGV576,車輛類型為輕型自卸貨車,所有人歐水祥,核定人數3人,使用性質貨運,品牌型號南駿牌NJA3040PPB34V,車輛識別代號: ,發動機號碼:  ,總質量4495kg,整備質量2720kg,核定載質量1580kg,外廊尺寸5950*2200*2700mm,注冊日期為2018年5月3日,檢驗有效期至:2020年6月9日。事故發生時由歐水祥兒子歐振泉負責駕駛。

二、事故發生經過及應急救援情況

(一)事故發生經過

2

019年10月14日19時40分左右,劉河周和兒子劉曉濤吃過晚飯后,吩咐兒子劉曉濤拿一個梯子到東莞市紐方服飾有限公司門口外側,劉河周自己先行去東莞市紐方服飾有限公司門口。

       事故發生所在地:東莞市紐方服飾有限公司大門外側

      19時50分左右,劉河周到達了現場,同時,他聘請的貨車司機歐水祥和歐水祥的兒子歐振泉已經開車到達了東莞市紐方服飾有限公司門口外側,并開始裝載建筑垃圾,東莞市紐方服飾有限公司也派了安全主管方昭安在現場進行指揮?,F場的紅色貨車湘MGV576和藍色貨車粵G1Q618均已載滿建筑垃圾,貨車司機歐水祥表示此次清理建筑垃圾需要三車次才能全部拉完,但劉河周認為歐水祥想多賺他的運費,貨車還不夠滿,認為兩車次就足夠拉完全部建筑垃圾,還沒有等到兒子劉曉濤拿梯子過來,劉河周就在沒有佩戴安全帽的情況下自己爬上藍色貨車粵G1Q618的車頂,并開始用手搬動建筑垃圾去填充到車斗上四周的空隙上,此時歐水祥制止他,說貨車已經足夠滿了,再載建筑垃圾就超載,被查車就要扣車了,但劉河周沒有聽取,繼續用建筑垃圾填充車斗上四周的空隙,并認為兩車次就可以拉完全部建筑垃圾。此時,劉曉濤拿著梯子駕車到達了現場,但看到劉河周沒有用自己的梯子就已經爬上藍色貨車粵G1Q618的車頂,于是就去停好車輛。突然劉河周不慎踏空,從藍色貨車粵G1Q618的車頂跌落至地面(根據測量高度約為250cm),此時劉河周頭破血流,失去意識,周邊人員見狀后隨即撥打“120”,但由于情況緊急,劉曉濤和歐振泉便開車送劉河周到虎門醫院進行搶救,送至醫院后,劉河周經搶救無效死亡。


(二)應急處置救援情

1、應急處置情況:2019年10月14日8時15分許,虎門應急管理分局接到虎門公安分局電話報告事故,接報后,鎮委鎮政府高度重視,應急管理分局執法人員、公安分局相關人員和屬地村委會有關人員立即趕赴現場進行應急處置,排查事故隱患,同時妥善保護事故現場以及相關證據,并積極開展事故善后工作,事故處理各項工作平穩有序開展,其中并未引起社會不穩定因素。

2、應急處置評估意見:經評估,事故發生后,事故救援先期響應迅速、現場處置得當、救援行動開展有序,事故應急處置到位,救援過程未發生次生事故,符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

3、善后處理情況:事故發生后,各方積極與死者家屬溝通協商,做好相關善后處理工作。事故其它各項善后工作平穩有序開展。

三、事故造成的人員傷亡和經濟損失

(一)人員傷亡情況

事故造成1人死亡,死者劉河周,男,1966年2月6日出生,53歲,漢族,身份證號碼: ,身份證住址:廣東省大埔縣楓朗鎮三溪村上屋小組X號。

(二)直接經濟損失

因事故方暫未達成賠償協議,因此造成的經濟損失暫時無法統計,截止目前,東莞市紐方服飾有限公司已經支付5萬元撫恤金給死者家屬。

四、事故原因及性質與安全生產措施落實情況

(一)直接原因:劉河周在未佩戴安全帽等勞動防護用品的情況下,冒險登上貨車車頂,在進行建筑垃圾裝運作業過程中不慎踩空,是導致本次事故發生的直接原因。

(二)事故性質

事故調查組認定,虎門鎮“10·14”一般高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。

(三)相關單位履職情況

1、九門寨社區履職情況。九門寨社區每次召開企業安全會議,都提到要求重視安全生產,依法依規,合法經營。要求企業落實安全生產主體責任。今年以來,九門寨社區共組織檢查人員7044人次,排查生產經營單位3403家次,排查事故隱患2412項,責令整改、限期整改、停止違法行為1469起。落實社區領導班子每人每周至少深入企業監督檢查一次,要求轄區企業主要負責人重視安全生產,落實安全生產主體責任,密切保持與社區的聯系,資源共享,齊抓共管。力求保證轄區屬下企業依法依規,合法經營。

2、東莞市紐方服飾有限公司。該公司設立了安全生產管理組織機構并明確各自職責,配備了專職安全生產管理人員,建立、健全了本單位安全生產責任制。但該公司將車間改造項目交給不具備安全生產條件的個人(劉河周)承接。

3、方昭安。作為東莞市紐方服飾有限公司的安全主管,在劉河周清理建筑垃圾時有到現場協調管理,但發現劉河周冒險登上貨車車頂進行建筑垃圾裝運作業時,制止不力。

五、事故責任認定和處理建議

1、劉河周,安全意識淡薄,在高處作業時未采取防護措施,導致事故發生,對事故負有責任。鑒于其在事故中死亡,建議不再追究其責任。

2、東莞市紐方服飾有限公司,將車間改造項目交給不具備安全生產條件的個人(劉河周)承接,違反了《安全生產法》的有關規定,存在違法行為,建議由應急管理部門對該公司進行行政處罰。

3、東莞市紐方服飾有限公司的安全主管方昭安,對劉河周冒險登上貨車車頂進行建筑垃圾裝運作業制止不力,建議東莞市紐方服飾有限公司撤銷其安全主管的職務。

4、事故涉及其他法律責任,如其他當事方是否構成民事侵權責任,建議當事各方通過其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

(一)有關部門加強安全生產管理。全鎮負有安全監管職責的有關部門,要嚴格落實屬地政府和行業主管部門的安全監管責任,推動生產經營單位切實落實安全生產主體責任,建立完善風險管控、隱患排查機制;加大安全生產宣傳力度,擴大宣傳面和覆蓋面,強化轄區企業負責人及從業人員安全生產意識,及時消除安全生產事故隱患,堅決防范類似事故的發生。

(二)企業落實安全生產主體責任。深刻吸取事故教訓,履行《中華人民共和國安全生產法》所規定的安全生產管理職責,嚴格落實企業安全生產主體責任,提高安全管理水平;落實員工教育培訓計劃,加強對相關從業人員進行安全生產教育和培訓;加強對存在較大安全風險的作業現場進行安全檢查與協調,及時制止和糾正員工違反操作規程冒險作業的行為。及時消除事故隱患,防范類似事故的再次發生。

(三)作業人員強化安全意識。一線作業人員必須掌握本職工作所需的安全生產知識,提高安全生產技能,增強事故預防和應急處理能力;嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程,服從管理。發現事故隱患或者其他不安全因素,應當立即向現場安全生產管理人員或單位負責人報告,杜絕盲目冒險作業。