2020 年6 月16 日，按照吉林某公司檢修周計劃安排，外委單位辦理“2 號爐2 號磨煤機內部檢查維護工作”工作票（工作票號：RJ-02-200102141），工作負責人為外委單位劉某某，工作班成員共3 人。檢查維護時發現2 號磨輥骨架油封處漏油，磨輥盤車不動，需對磨輥進行檢修。6 月16 日20 時18 分終結該工作票，重新辦理了“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”工作票（工作票號：RJ-02-200102144），工作負責人為外委單位劉某某，工作班成員3 人。

       6 月17 日開工后，因工作需要，外委單位又增派5 名人員加入工作組，其中王某（死者）等3 名作業人員臨時從外地調入。工作組將2 號磨輥拆下吊運至磨煤機外部零米地面，拆解檢查發現磨輥骨架油封磨損，隨后對磨輥內部軸承進行放油（潤滑油型號：FUCHS CF-B680），放油后采用工業通用清洗劑（清洗劑型號：Q11-25）對軸承室進行清洗。6 月17 日21 時，清洗結束，工作組撤離現場，結束當天工作。

       6 月18 日07 時，工作組更換了潤滑油密封膠圈，對磨輥軸承室進行回裝，9 時50 分，回裝完畢。王某擅自利用現場氧氣瓶通過減壓閥和橡膠管對磨輥軸承室進行氣密性試驗。10 時00 分，在充氣過程中磨輥軸承室發生爆炸，潤滑油密封圈壓片炸裂飛出擊中王某頭部和右手部，致其倒地。王某于11 時經120 急救醫務人員鑒定無生命體征

在采用氧氣瓶對磨輥軸承室進行氣密性試驗時，高壓氧氣與磨輥軸承室內殘存的潤滑油及清洗劑的揮發氣體形成爆炸性混合物，混合物高速氣流與磨輥軸承室內壁摩擦產生靜電火花，滿足了混合物爆炸條件，發生爆炸，潤滑油密封圈壓片炸裂飛出擊中王某頭部和右手部。

（1）作業人員王某嚴重違章，未執行《吉林某公司鍋爐檢修工藝規程》第125 頁22 條C“用壓縮氣體（氮氣）檢查磨輥的密封性能”的規定，采用具有危險性的氧氣進行氣密性試驗。

（2）工作票三種人未依規履職盡責，工作票簽發人陸某某未能嚴格審核工作票安全措施，未發現作業安全措施票所列的危險分析不全面。工作負責人劉某某填寫作業安全措施票危險分析不全面；未能履行“工作中，督促、指導和檢查全體工作班成員是否遵照執行現場安全措施和技術措施”的職責。

（3）作業負責人劉某某沒有切實履行監護責任，事故發生時站在幾米外整理工具；吉林某公司專業人員陸某某未在現場進行監管，對現場作業情況失察失管，沒能及時發現、制止違章行為。

1、修改品質判斷邏輯功能塊（DQ）代碼，檢查其他庫文件和功能塊，條件允許時試驗驗證其功能。

2、在汽包水位自動調節系統邏輯回路中設置汽包水位、主汽流量信號異常情況下自動退出功能，對其他MCS調節系統進行相應檢查及修改。

1.安全生產責任落實不到位。吉林某公司未能深刻吸取近期集團公司外委單位人身事故教訓，外委隊伍安全管理主體責任落實不到位。外委單位專業技術人員配備不足，管理力量薄弱，臨時調配人員擔任工作實際負責人，安全生產責任不能有效落實到崗到人。

2.工作票管理不到位，工作票“三種人”未嚴格履行職責。“2 爐2 號磨煤機2 號磨輥檢修”工作票危險因素分析不深入、不全面，未針對磨輥軸承室打壓工作環節組織開展風險分析及制定有針對性的防控措施。暴露出工作票簽發人未能嚴格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十七條規定的職責，審核工作票中安全措施和危險點防范措施是否正確和完善；工作負責人未能嚴格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十八條規定的職責，對作業安全措施票中危險點分析的全面性、控制措施的正確性及有效落實負責。

3.外委人員入廠管理不到位。外委單位臨時調配的人員王某（死者）等3 人均不滿足吉林某公司《安全教育培訓管理制度》第十三條“外來施工人員培訓管理，新上崗的從業人員，崗前培訓時間不得少于24 學時”的規定要求，存在入廠安全教育培訓流于形式、安全培訓試卷批閱不認真的情況。暴露出吉林某公司維護部培訓專責等人在日常對外委人員入廠安全教育把關不嚴。

4.現場作業監管不到位。6 月18 日07 時至10 時00 分，工作組作業期間，吉林某公司專責監護人未在作業現場進行監護，對現場作業情況失察失管，沒能及時發現并制止違章行為。現場監管人員未嚴格執行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項，“建立工程項目單位及常駐外委隊伍包保聯系點，確定包保負責人，認真落實安全環保職責”和“包保人員不在場，禁止外委單位班組進行開收工驗收、關鍵施工節點檢查等作業”的規定。暴露出吉林某公司日常對外委隊伍現場作業監管不嚴。

5.人身安全風險分析預控不到位。外委單位參加“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”的作業人員，在填寫人身安全風險分析預控本時，均沒有針對當日進行的作業，評估出爆炸、機械傷害、灼燙等風險。作業人員未嚴格執行吉林某公司《員工人身安全風險分析預控本使用管理規定》第五條第7 項“確認作業過程風險的要求；吉林某公司檢修班長未嚴格執行第八條，班長在檢查工作負責人及班組其他成員進行人身安全風險分析預控后簽字確認的規定。吉林某公司專責人員未嚴格執行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項，“必須有專人每天對人身安全風險分析預控本填寫情況進行全面檢查”的規定。暴露出吉林某公司相關人員對人身安全風險分析預控工作日常檢查及指導不到位。

6.“十必須兩嚴格”規定貫徹執行不到位。吉林某公司未嚴格執行本單位《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第二項第1 條“嚴格執行必須有專人在作業前對所有已辦理的工作票進行全面審核，認真落實公司兩票管理規定相關人員職責”的規定，對工作票中所列人員資質把關不嚴。現場專責監護人未嚴格執行吉林某公司《外委隊伍安全管理十必須兩嚴格月度考核管理辦法》第三項的規定，未對“2 號爐2 號磨煤機磨輥檢修”工作未進行全過程監管

1.開展為期三個月的安全整頓活動。吉林某公司要深刻吸取本次事故的教訓，針對本次事故暴露的問題，全面開展排查，嚴肅整改，堵塞安全生產管理的漏洞。要成立以公司黨政一把手為組長的“安全生產整頓活動”領導小組，明確目標，制定方案及措施，確保活動取得實效，迅速扭轉當前不利的安全生產局面。活動結束要將整改工作情況報告報送東北公司。