2020年11月9日，咸寧某環(huán)保科技有限公司（以下簡稱“咸寧某公司”）在廣東省某發(fā)電有限責任公司（以下簡稱“廣東某發(fā)電公司”）進行1號爐空預器換熱元件沖洗的作業(yè)過程中，1名施工人員被高壓水槍水柱沖擊受傷，經(jīng)搶救無效死亡。現(xiàn)將該起事故情況快報火電板塊各單位，請各單位認真汲取教訓，舉一反三，消除事故隱患，堵塞安全管理漏洞，堅決杜絕類似安全事件重復發(fā)生。

一、簡要經(jīng)過

咸寧某公司承接了廣東某發(fā)電公司“2020-2021年度全廠空預器、GGH及除霧器水沖洗委外項目”，并簽訂了合同及安全技術(shù)協(xié)議，于2020年11月6日上午10:00辦理了工作許可手續(xù)，工作內(nèi)容為“1號爐A、B空預器換熱元件清洗”。

11月9日7:00左右，咸寧某公司施工人員進入1號爐空預器進行換熱元件沖洗作業(yè)。9:40左右，施工人員景××被高壓水槍水柱沖擊造成大腿和腹部受傷，現(xiàn)場作業(yè)人員和監(jiān)護人員立即進行施救，同時撥打120電話，廣東某發(fā)電公司有關(guān)領導和人員立即啟動應急預案，并先后趕至現(xiàn)場組織救援工作，同時將傷者送往區(qū)人民醫(yī)院全力搶救。13：00，景××經(jīng)搶救無效死亡。

二、初步原因分析

經(jīng)初步調(diào)查分析，認為直接原因為景××被高壓水槍水柱擊中大腿和腹部受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

三、暴露問題

（一）咸寧某公司違反施工方案，擅自將手推小車固定高壓噴槍改為手持高壓噴槍的作業(yè)方式，且未采用規(guī)范的手持噴槍。施工方案中列出的“檢修流程、工藝質(zhì)量及質(zhì)量簽證表”，實際未按要求逐條執(zhí)行并簽證確認。

（二）咸寧某公司編制的項目施工方案不符合《高壓水射流清洗作業(yè)安全規(guī)范》（GB 26148-2010），高壓噴槍的設置和多槍作業(yè)時的防護措施均不符合規(guī)范要求。

（三）咸寧某公司施工隊伍為臨時組建，公司未對施工人員進行充分的安全培訓和風險交底，施工人員安全意識和技能嚴重不足。

（四）廣東某發(fā)電公司對外包工程組織管理不力，作業(yè)方案把關(guān)不嚴，現(xiàn)場作業(yè)安全管控力度不足。

四、下一步工作意見及防范措施

（一）各單位各級領導要充分認識到當前安全生產(chǎn)的嚴峻形勢，深刻吸取事故教訓，始終把安全生產(chǎn)放在首要位置，切實落實各級人員安全生產(chǎn)責任，將安全生產(chǎn)工作抓細抓實，堅決杜絕安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

（二）目前正值機組檢修和技改工程的高峰期，各單位要加強現(xiàn)場監(jiān)管，對不執(zhí)行或不落實已審批的文件包、工藝卡、施工方案等作業(yè)指導文件的行為要堅決制止。

（三）各單位要強化規(guī)范管理意識，在編制作業(yè)指導文件時，應列明適用的安全規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，確認文件內(nèi)容符合規(guī)程規(guī)范要求，各級管理人員在審批時應進行合規(guī)性審查。各單位要立即對高壓水清洗作業(yè)進行停工自查，確保符合《高壓水射流清洗作業(yè)安全規(guī)范》（GB 26148-2010）方可繼續(xù)工作。

（四）各單位要嚴格落實集團公司和股份公司《外包工程安全管理規(guī)定》，強化外包工程的全過程管理，特別是項目組織策劃、培訓教育和反違章管理，確保監(jiān)管到位。