2018年5月23日下午16時左右，在湖里區金山街道五通鳳頭社613號石子場，廈門順磊建材有限公司的員工（代傳浪）被人發現躺在制砂機傳送帶上，隨后送醫搶救無效死亡。

　　事故發生后，我區依據《湖里區人民政府關于授權事故調查組進行生產安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，依法成立了由區安監局黃木清局長任組長，區安監局、區總工會、區建設局、湖里公安分局等單位組成廈門順磊建材有限公司“5·23”亡人事故調查組（廈湖安監〔2018〕6號），依法開展事故調查。同時，邀請區監察委派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“依法依規、實事求是”的原則，通過現場勘察、詢問相關人員、查閱并調取相關資料、現已調查終結。事故調查情況報告如下：

　　一、涉案公司及人員基本情況

　　（一）廈門順磊建材有限公司

　　廈門順磊建材有限公司（以下簡稱順磊公司），住所：廈門市集美區珩田路388號第七層；統一社會信用代碼：913502115812732920；營業期限自2011年09月27日至2041年09月26日；注冊資金：捌仟萬元整；法人代表：楊凡；經營范圍：砂、石等建材加工、批發及零售;公司現有員工43人。

　　（二）死者代傳浪

　　代傳浪，男，55歲，漢族，身份證號碼：5135221963072xxxxx；戶籍地：重慶市秀山縣隘口鎮。工作單位：廈門順磊建材有限公司；生前任制砂機（俗稱洗沙機）的操作員。

　　（三）順磊公司法定代表人楊凡

　　楊凡，男，33歲，漢族，身份證號碼：3503211985050xxxxx；戶籍地：福建省莆田市涵江區萩蘆鎮林美村；工作單位：廈門順磊建材有限公司，法定代表人。  

　　（四）順磊公司項目經理張邦文

　　張邦文，男，40歲，漢族，身份證號碼：5221241978111xxxxx，戶籍地：貴州省正安縣新州鎮；工作單位：廈門順磊建材有限公司；任公司項目經理。

　　二、事故經過和救援情況及善后處理情況

　　（一）事故發生經過

　　2018年5月23日中午12時許，順磊公司的員工代傳浪、帥昌模、趙文彬、雷朝萬、卿啟望，在湖里區金山街道五通鳳頭社613號石子場上班，其中代傳浪在操控制砂機設備的工作崗位上處理事情，帥昌模、趙文彬、雷朝萬、卿啟望在各自的不同的工作崗位上做事。在上班到15時17分，代傳浪爬上制砂機設備，約15時30分左右，帥昌模在修理泥巴灌下面水泵時，突然發現一頂安全帽從傳送帶掉下，隨即發現代傳浪躺在制砂機傳送帶上，隨后帥昌模關了機器設備和電源，四個工人將代傳浪從傳帶上抬下，帥昌模電話通知了公司領導，順磊公司立即報“120”、“110”和相關人員到場救援。

　　（二）事故救援情況

　　約15點40分左右，“120”“110”接到事故報告后，先后趕到現場搶救，代傳浪被“120”接走送廈門中醫院救治，經搶救無效死亡。事故發生后，湖里區領導、區相關部門的有關人員及時趕到現場，組織事故救援，并部署善后處理和安全生產工作。

　　（三）事故造成的傷亡情況和直接經濟損失

　　這次事故造成死亡1人，死者代傳浪，系重慶市秀山縣隘口鎮平所村羊角組，男，55歲，身份證號碼：55002411989031xxxxx；為順磊公司員工。事故造成直接經濟損失估計約15萬元。

　　（四）善后處理情況

　　順磊公司積極主動做好事故遇難人員家屬安撫工作，順磊公司與遇難者家屬已簽訂“工亡事故賠償款協議書”，善后工作已全部完成。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1．死者代傳浪違反作業操作規程，沒有關停制砂機設備情況下，爬上制砂機設備作業，跌落運行的制砂機池中，致使傷害事故發生，是造成這起事故的直接原因。

　　2. 制砂機設備沒有安全防護。螺旋式滾動的制砂機設備池上方無任何安全防護罩或安全護欄。

　　（二）間接原因

　　1．順磊公司安全管理存在漏洞，作業現場缺失安全監督管理人員，未能對作業過程進行有效監督管理。

　　2. 未能開展職工安全生產教育、應急救援知識培訓。職工安全生產意識淡薄，職工安全技能不高，應急處置能力不足，緊急情況時，未能有效應急處置。

　　3．規章制度落實不到位。作業人員有章不循，違章作業。

　　4．生產安全事故隱患排查治理工作不到位。未及時發現并消除“制砂機設備沒有安全防護”的生產安全事故隱患。

　　四、事故性質

　　經事故調查組調查認定，本起事故是作業過程中安全生產責任不落實、安全監管不到位、違章作業造成的一起生產安全一般事故，屬于生產安全責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）代傳浪，男，55歲，廈門順磊建材有限公司；生前任洗沙機的操作員，自身違規行為，是造成這起事故的直接原因，對本起事故負有直接責任。鑒其已在事故中死亡，不予追究責任。

　　（二）順磊公司，在生產管理過程中，作業現場缺失安全監督管理人員，未能對作業現場進行有效監督管理；未能及時發現及時糾正和有效制止工人違規作業行為；未能按要求開展安全生產教育培訓，員工安全生產意識淡薄、安全技能不高，應急處置能力不足，制砂機設備沒有安全防護，生產安全事故隱患排查治理工作不到位。順磊公司對該起事故負有重要的責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定，建議湖里區安全生產監督管理局對該公司進行行政處罰。

　　（三） 楊凡，男，廈門順磊建材有限公司法定代表人，是公司安全生產第一責任人。在履職中，對作業現場安全管理不到位；生產安全事故隱患排查治理工作不到位；未能按要求開展公司員工的安全生產教育培訓，導致員工的安全生產意識淡薄、安全技能不高，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉相關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能；未實施本單位的生產安全事故應急救援預案演練，應急處置能力不足。對事故負有重要領導責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項的規定，建議湖里區安全生產監督管理局對楊凡進行行政處罰；若構成犯罪的，根據刑法有關規定追究刑事責任。  

　　（四）張邦文，男，廈門順磊建材有限公司項目經理。在履職中，作業現場安全管理不到位，缺失安全監督管理人員，未能對作業現場進行有效監督管理；未能及時發現及時糾正工人違規作業行為；生產安全事故隱患排查治理工作不到位；對事故負有重要的管理責任，若構成犯罪的，根據刑法有關規定追究刑事責任。

　　六、整改意見和防范措施

　　（一）順磊公司要認真落實“四不放過”原則，立即開展一次全面的安全生產大檢查，舉一反三，徹底清查公司安全管理存在的問題，查找事故發生的內在原因，制定切實有效的員工管理規定，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發生。

　　（二）順磊公司要建立健全三級教育培訓制度，按照國家有關規定對新上崗的員工、新工種進行崗前培訓，公司員工要經過安全生產教育培訓，并且考試合格后，方能上崗作業，特殊崗位的人員必須持證上崗。

　　（三）順磊公司要加強進場作業必要的安全培訓和現場管理，糾正違章作業、冒險作業的問題，及時消除生產安全事故隱患。要建立健全作業應急處置預案，組織應急處置演練，提高作業人員的自我保護意識和安全應急技能。

　　（四）順磊公司要落實企業安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制和安全生產管理機構，配齊配全安全生產管理人員，做好安全生產教育培訓，做到教育培訓考核合格上崗和特殊崗位持證上崗。加強現場作業安全管理，集中解決作業安全保證體系和規章制度不健全、責任不落實、安全措施不到位、安全培訓走過場等問題，特別要加大隱患排查治理力度，對查出的安全隱患必須立即組織整改，有效防范、遏制各類作業安全事故的發生。

　　（六）各有關部門要組織轄區單位開展安全生產大檢查活動，督促企業落實安全生產主體責任，認真開展隱患排查治理，強化職工的安全培訓教育，認真完善和落實各項規章制度，嚴格執行安全規程、標準。積極開展安全生產標準化建設工作，提高現場管理水平，規范企業安全作業行為。根據企業生產作業特點，制定有針對性的應急預案，并配備必要的應急設備和器材，定期進行演練，提高職工的應急處置能力，杜絕類似事故的發生。

　　廈門順磊建材有限公司“5·23”亡人事故調查組

　　2018年8月7日