2017年12月23日上午10點30分左右，位于揚州市開發區管委會八里鎮古渡路180號江蘇國信揚州發電有限公司（以下簡稱“國信揚州”）2號碼頭改擴建工程施工工地內，發生一起淹溺事故，造成1人死亡。接報后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）以及市政府《關于規范生產安全事故報告和調查處理工作的指導意見》（揚府發〔2007〕218號），市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會、開發區管委會安環局相關人員組成事故調查組，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場查看、查閱資料、調查取證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施。現將事故調查情況和處理建議報告如下：

一、基本情況

（一）工程基本情況

國信揚州為滿足企業煤炭運輸需要，將原碼頭#1和#2泊位結構進行改造擴建，達到能夠容納7萬噸散裝貨船停靠的需求，建設后煤炭總吞吐量達到698.8萬噸/年。該施工項目將原碼頭全線向岸側擴建5.7米，并建設相應輔助用房。經前期立項、設計、招標等建設工程相關程序后，于今年7月由中建筑港集團有限公司（以下簡稱“中建筑港”）中標承建，9月10日兩家單位簽訂施工合同（含安全協議），該項目10月23日正式開工，工期6個月。期間，中建筑港將項目涉及的勞務用工進行了分包，發包給江蘇省水利建設工程有限公司（以下簡稱“省水建”），省水建又將派遣勞務人員的工作發包給長期勞務合作單位揚州天虹建設工程有限公司（以下簡稱“天虹建設”）。目前該項目碼頭1#泊位正在進行混凝土澆筑，2#泊位正在搭建腳手平臺。

（二）事故涉及單位情況

建設單位：

國信揚州成立于2008年11月13日，地址揚州市經濟開發區八里鎮，統一社會信用代碼：913200006821920611，法定代表人：杭小新，注冊資本：100000萬元，公司類型：有限責任公司，經營范圍：電力生產，供熱，工業供水等

施工單位：

1、中建筑港成立于1981年12月6日，地址：山東省青島市市北區嘉定路68號，統一社會信用代碼：913702001630428898，法定代表人：胡曉寧，注冊資本：5.2億元，公司類型：其他有限責任公司，經營范圍：港口與航道工程施工。取得建設部門頒發的建筑業企業資質證書，證書編號：D137065755，資質類別及等級：港口航道工程施工總承包壹級。

2、省水建成立于1986年12月15日，地址：揚州市廣陵產業園，統一社會信用代碼：913200001347535697，法定代表人：時愛祥，注冊資本：40136萬元，公司類型：有限責任公司，經營范圍：水利和內河港口建設、海洋工程建設等。取得建設部門頒發的建筑業企業資質證書，證書編號：D232058073，資質類別及等級：港口航道工程施工總承包貳級、地基基礎工程專業承包壹級。

3、天虹建設成立于2001年9月7日，地址：揚州市江都區春江人家內公建二樓，統一社會信用代碼：913210127311697742，法定代表人：楊朝軍，注冊資本：300萬元；公司類型：有限責任公司，經營范圍：砌筑作業、木工作業、混凝土作業、模板作業勞務分包等，取得建設部門頒發的建筑業企業資質證書，證書編號：D332065746，資質類別及等級：模板腳手架專業承包不分等級。

監理單位：

鎮江市興華工程建設監理有限責任公司（以下簡稱“興華監理”）成立于2005年1月7日，地址：鎮江新區大港圌中路9號，統一社會信用代碼：913211917705003611，法定代表人：琚國寧，注冊資本：302.08萬元；公司類型：有限責任公司，經營范圍：對港口工程、航道工程、市政工程等實施監理、測量等服務。資質等級：水運工程甲級。

（三）合同簽訂情況

1、國信揚州與中建筑港簽訂《工程承包合同》、《安全管理協議》，簽訂時間：2017年9月10日。

2、中建筑港與省水建簽訂《工程勞務分包合同書》、《設備租賃合同》、《安全生產協議書》，簽訂時間2017年10月19日

3、天虹建設與省水建是長期勞務合作單位，簽訂了《工程施工勞務服務協議書》，明確了服務內容及安全職責劃定，簽訂時間：2017年3月1日。

二、事故發生經過和事故救援情況

經調查：2017年12月23日上午8時，天虹建設施工作業人員田名安和裴志平正常上班，穿戴好救生衣、安全帽，準備對2#碼頭正在搭建的鋼結構梁的高低尺寸進行測量、核對。當時潮水沒有漲上來，不符合作業條件，所以田名安和裴志平兩人一直在2#碼頭作業平臺等待。10點左右水位符合作業條件，兩人帶上鋼尺和安全繩乘坐施工用的小船劃到測量點位。田名安徒手爬到鋼結構梁上（據水面約3.5米左右），蹲著準備測量高度，發現沒有帶鋼尺，遂喊裴志平要鋼尺，裴志平轉身拿鋼尺時田名安失足從鋼結構梁上掉落，且頭向下栽入水中。裴志平立即呼救，碼頭上工程項目部人員顧斌兵和張躍趕來立即跳入水中救援，找到田名安后用小船和吊鉤將其運送至碼頭平臺進行施救。現場人員撥打了110和120急救電話，施工項目部派車將傷者田名安向揚州市第一人民（西區）醫院送，中途遇120急救車并將傷者轉移到急救車上。經搶救，11點30分左右醫院宣布田名安死亡，死亡原因：淹溺心跳呼吸驟停。國信揚州公司向開發區管委會安環局報告了事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。

田名安，男，55歲，揚州市邗江區李典鎮伏業村七一組15號，天虹建設輔助工。

本次事故造成直接經濟損失約120萬元。

四、事故發生的原因及事故性質

經查閱資料：天虹建設與田名安簽訂了勞動合同，購買了“建筑工程施工人員團體意外傷害保險”。碼頭改擴建工程項目部制定了相關的安全生產規章制度，在外包施工隊伍進場前和施工過程中對作業人員定期組織了培訓，建立了安全生產教育臺賬。給施工作業人員提供了勞防用品，包括安全帽、救身衣、安全繩等。

經現場查看：田名安作業過程中測量的鋼結構梁距離水面約3.5米左右，測量所站位置僅為5*10的工字鋼。

事故調查組現場拍攝照片2張，制作詢問筆錄11份。

依照《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86）以及事故現場查看、調查分析，認定引發這起事故的原因如下：

（一）直接原因

田名安在未系安全繩的情況下，登高至水中鋼結構梁上，冒險施工，從鋼結構梁墜落水中，后經搶救無效死亡，是本起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全意識淡薄。天虹建設對施工人員安全培訓不到位，安全隱患排查不徹底，危險因素辨識不夠，對高處作業、危險作業的認知不足。

2、安全管理缺位。天虹建設對施工現場安全管理存在疏漏，安全巡查不到位，施工作業前未有效督促作業人員佩戴和使用勞動防護用品。

（三）事故性質

基于上述原因分析，事故調查組認定：本起事故的性質是“生產安全責任事故”，事故的等級為“一般事故”。

五、事故責任的認定以及事故責任者的處理建議

根據以上事故原因分析，依據《中華人民共和國安全生產法》（中華人民共和國主席令第13號）、《生產安全事故報告和調查處理條例》，事故調查組對本起事故責任認定及對事故責任者和責任單位的處理建議如下：

（一）直接責任者

田名安，男，天虹建設輔助工，在登高作業過程中冒險施工，未系安全繩，從鋼結構梁上墜落水中，導致事故發生，對本起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）間接責任者

張輝，男，天虹建設現場負責人、施工班長，未有效履行安全管理職責，施工現場安全管理缺位，對危險作業認識不到位，對事故發生負有責任，建議由天虹建設按內部規定予以處理，并給予一定的經濟處罰。

（三）領導責任者

楊朝軍，男，天虹建設法人代表，對本單位外派施工隊伍的安全管理不到位，對事故發生負有責任，建議由天虹建設按內部規定予以處理，并作出書面檢查報市安監局備案。

（三）事故責任單位

天虹建設違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能”；第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患”；第四十二條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”的有關規定，安全教育培訓不到位，隱患排查不徹底，未有效督促勞動者佩戴勞防用品，對事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發生生產事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由市安監局進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

事故單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，防止同類事故發生，建議采取以下整改措施：

（一）天虹建設要組織開展全員安全生產培訓教育，充分掌握施工作業中的安全常識和技能。要認真開展作業安全分析，落實安全防范措施，加強安全檢查和隱患排查，及時整改消除隱患，避免僥幸心理，杜絕違章作業，確保施工作業安全。要加強勞動防護用品的配發、使用和管理，監督、教育施工作業人員按照使用規則正確佩戴、使用勞動防護用品。

（二）市經濟開發區管委會要進一步加強對轄區內工礦商貿企業的安全生產監督管理，突出重點企業、重點行業和重大危險區域的檢查執法力度，壓降事故發生，提升安全監管效能。

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