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張家港市金港鎮江蘇佳豪涂裝工程有限公司“10·31”起重傷害事故調查報告

2017年10月31日上午9:40時左右,江蘇佳豪涂裝有限公司(以下簡稱“佳豪公司”)在張楊公路山北段進行墻面粉刷作業時,發生一起起重傷害事故,造成一人死亡。接到事故報告后,張家港市安監局、監察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調查組,并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調查,現將事故調查情況報告如下:

  一、事故相關情況
 ?。ㄒ唬┕こ谈艣r:工程名稱為張楊公路山北村段墻面潔白工程,工程內容張楊公路山北村段沿線房屋外立面涂料等工程,合同造價365440.96萬元。
 ?。ǘ┕こ贪l包情況:張楊公路山北段墻面潔白工程承包單位為江蘇佳豪涂裝工程有限公司,該公司又將此工程分包給自然人莊華千。后莊華千又打電話自然人季衛軍,電話中口頭約定租用季衛軍一輛汽車起重機(牌照為蘇BD1199),配合莊華千進行涂裝作業,汽車起重機操作員為鄭胡。
 ?。ㄈ┦鹿噬婕皢挝患跋嚓P人員情況
  1.佳豪公司,成立于2009年12月02日,住所為金港鎮天福北路5號,公司法定代表人趙家豪,主要負責人趙玉民,注冊資本:500萬元整,企業類型為有限責任公司,經營范圍為建筑涂裝工程施工、內、外墻保溫施工、建筑裝修、裝飾、設計、施工(憑資質經營),防盜門安裝,化工(除危險品)、建筑材料、裝飾裝潢材料、五金、交電購銷。
  2.莊華千,自然人,本次事故中承接分包工程。
  3.季衛軍,自然人,涉事汽車起重機所有人。
  4.鄭胡,自然人,涉事汽車起重機司機兼起重機操作員,持有建設機械施工作業操作證,操作證編號為1982017723706。
 ?。ㄋ模┢嚻鹬貦C及隨車吊籃情況:涉事汽車起重機牌照蘇BD1199,檢驗有效期至2018年3月。隨車吊籃屬季衛軍所有,該吊籃是季衛軍從一電焊門店定制,未經檢測取得使用證。
  (五)現場勘驗情況:事故地點位于金港鎮張楊公路、香山南路紅綠燈路口東側的三層民房南面場地上。執法人員到現場時,涉事汽車起重機及吊籃已不在現場。房屋三層屋檐下外墻有涂裝痕跡,在涂裝痕跡與未涂裝交界處即為死者墜落點,墜落點距地面高度約11米,墜落處場地上有少許血跡。
 ?。俚乇O管部門履職情況:2017年9月21日,金港鎮山北村民委員會根據張家港市關于張楊公路沿線墻體潔白的要求,向金港鎮人民政府提交《關于張楊公路山北村段墻面潔白工程實行招投標的請示》,9月28日該村委會在網上發布招標公告。10月9日確定中標單位佳豪公司,2017年10月17日金港鎮山北村民委員會與佳豪公司簽訂了《工程承包合同》,簽訂合同當日,合同雙方負責人召開了關于張楊公路山北村段墻面潔白安全工作會議,會上重點提出了要做好高處作業安全防護措施,在會上雙方簽訂了安全生產協議,協議中約定了雙方的安全責任與義務,并明確了雙方必須指定一名安全責任人,負責施工過程中的安全監督工作,以確保作業安全。
  二、事故經過及事故救援情況
  10月30日晚上,莊華千電話聯系季衛軍,向季衛軍租用汽車起重機一輛。2017年10月31日早上7點左右,季衛軍電話通知鄭胡,安排其至張楊公路山北段墻面潔白工程工地協助施工。9時左右,佳豪公司現場管理員董夫華、莊華千及莊華千組織的工人莫某某、倪紹東來到了山北村作業現場。
  到達現場后,因施工材料不夠,莊華千通知董夫華去倉庫取材料。此時,鄭胡駕駛汽車起重機來到了作業現場。后莫某某與鄭胡一起組裝吊籃,裝好后,莫某某乘上吊籃,鄭胡操作汽車起重機將吊籃提升至民房三層屋檐下部處(距地面約11米),莫某某站在吊籃內對民房外墻屋檐下部外墻進行噴涂作業。
  9時35分左右,固定吊籃的一根鐵鏈斷裂,吊籃隨即傾翻,莫某某即從吊籃內摔出并墜落至地面。事故發生后,現場救援人員將莫某某送至張家港市第一人民醫院救治,后經醫院搶救無效于當日死亡。
  三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
  本次事故造成一人死亡。死者莫某某,涂裝工,男,1971年7月生,安徽省利辛江集鎮人,事故直接經濟損失99.5萬元。
  四、事故原因分析及事故性質
  1.事故的直接原因:涉事吊籃是非正規廠家生產的產品,存在安全隱患;操作員違規使用汽車起重機吊運人員進行涂裝作業;涂裝工未采取高處作業安全防護措施,固定吊籃的鐵鏈斷裂直接導致事故發生。
  2.事故的間接原因:佳豪公司將涂裝工程發包給不具備安全生產條件的個人,對作業現場安全監管不力,隱患排查治理工作不到位,未及時消除生產安全事故隱患;莊華千不具備相應的安全生產條件,對作業人員未進行安全技術交底,安排涂裝工進行高處作業;涉事吊籃未經檢測合格即投入使用。
  3.事故性質:經過對事故原因的調查分析,認定這是一起生產安全責任事故。
  五、事故責任分析及處理意見
  1.涂裝工莫某某,未取得高處作業操作證,安全意識淡薄,高處作業未采取安全措施。莫某某對該事故的發生負有直接責任,鑒于其在事故中已死亡,免于追究其責任。
  2.佳豪公司現場管理員董夫華,督促、檢查安全生產工作不力,對作業人員安全技術交底不到位。董夫華對該事故的發生負有管理責任,建議佳豪公司按企業相關規定進行處理。
  3.汽車起重機操作員鄭胡,違反汽車起重機安全操作規程吊運人員,對事故的發生負有直接責任,建議公安機關對鄭胡依法立案偵查。
  4.涂裝工程承包人莊華千,違章指揮,安排無特種作業操作證的莫某某進行高處涂裝作業,對該起事故的發生負有直接責任,建議公安機關對莊華千依法立案偵查。
  5.季衛軍作為汽車起重機及隨車吊籃所有人,所提供的吊籃為非正規廠家生產的產品,且該吊籃未經檢測取得使用證,違反了《高處作業吊籃安裝、拆卸、使用技術規程》,直接導致該事故的發生。建議公安機關對季衛軍依法立案偵查。
  6.佳豪公司主要負責人趙玉民,督促、檢查安全生產工作不力,未及時消除生產安全事故隱患。趙玉民對該事故的發生負有管理責任,建議安監部門對趙玉民依法實施行政處罰。
  7.佳豪公司執行安全生產法律法規不嚴,將涂裝工程發包給不具備安全生產條件的個人,且對作業人員安全生產教育和培訓不到位,未教育和督促作業人員嚴格執行安全操作規程;檢查安全生產工作不力,隱患排查治理工作不到位,未及時消除生產安全事故隱患。佳豪公司對事故的發生負有責任,建議安監部門對該公司依法實施行政處罰。
  六、事故防范和整改措施
  1.佳豪公司必須深刻吸取“10.31”事故教訓,牢固樹立“安全第一”的思想,嚴格執行國家安全生產法律法規,落實各級安全生產責任,及時完善本單位的安全生產規章制度和操作規程,并督促員工嚴格執行。
  2.要切實加強職工安全教育培訓工作,針對高處作業崗位開展有針對性的安全教育培訓,不斷提高從業人員的安全意識和自我防范意識。
  3.要強化隱患排查治理工作,對發現的事故隱患要落實整改措施,落實可靠的安全防護措施,防止類似事故的發生。
  江蘇佳豪涂裝工程有限公司“10·31”起重傷害事故調查組
  2018年4月25日