2018年11月30日下午16:20分左右，位于魚峰區九頭山路13號之一2＃通道東車間的肖以連機械加工廠內，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失60萬元。

事故發生后，魚峰區常務副區長胡建軍及魚峰公安分局雞喇派出所、法醫室、魚峰區安全監管局工作人員立即趕到事故現場展開工作，胡建軍要求各有關部門根據職責分工查明事故原因，做好事故善后處理和事故調查工作。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條和《柳州市人民政府關于進一步明確安全生產事故調查處理權限的通知》（柳政發〔2013〕57號）的有關規定，經魚峰區人民政府批準，12月3日，成立了由魚峰區常務副區長胡建軍任組長，區安全監管局、區紀委監察委、區總工會、區人社局、區工信局、魚峰區公安分局有關負責同志等參加的肖以連機械加工廠“11·30”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、事故發生涉及單位及人員情況

（一）機械加工廠概況

營業執照：無

名稱：無

主體類型：個人經營

住所（辦公場所）：九頭山路13號之一2＃通道東車間

出資人：肖以連

經營范圍：機械零部件加工

結算方式：現金結算或掛賬

（二）涉及事故的個人情況

肖以連，男，1962年11月11日出生，身份證住址：廣西鹿寨縣古亭山開發區古亭大道211號，身份證號：430426196211118117，九頭山路13號之一2＃通道東車間機械加工廠負責人（唯一出資人）。

二、場地租賃情況

1.2009年11月27日，柳州市魚峰區雞喇村委第三村名小組與柳州茂興金屬回收有限公司簽訂《租賃協議書》，將位于九頭山路中段北側權屬于該小組集體的房屋（車間5棟）、門面（33間）、場地（空地7畝、臨時攤位435.5㎡）及占用設計道路土地出租給柳州茂興金屬回收有限公司使用，使用期限至2019年12月31日止。

2.2016年10月，柳州茂興金屬回收有限公司將九頭山路中段北側13號之一2＃通道東車間出租給肖以連，肖以連在該車間門外南側上角懸掛了一塊39棟3號的門牌以便于與其他單位聯系，至事故發生，柳州茂興金屬回收有限公司未與肖以連簽訂有關出租場地的協議（或合同）。

三、事故造成人員傷亡情況

死者：肖以連，男，1962年11月11日出生，身份證住址：廣西鹿寨縣古亭山開發區古亭大道211號，身份證號：430426196211118117，九頭山路13號之一2＃通道東車間機械加工廠負責人（唯一出資人）。此次事故直接經濟損失60萬元。

四、事故發生經過及救援和報告情況

（一）事故發生經過

2018年11月30日下午約16時，肖以連使用C630車床加工螺旋軸，待加工螺旋軸固定在卡盤上與尾座之間，機床以118轉/分速度旋轉，16:20分，肖以連使用正在旋轉的角磨機對正在旋轉的螺旋軸靠近機床尾座部位進行拋光時，正在旋轉的螺旋軸靠近機床尾座部位的末端鉤住肖以連左手衣袖，將其左手帶入螺旋軸下部，進而將肖以連上半身卷入螺旋軸下部朝身體遠端帶出，致使肖以連身體呈卷曲狀覆蓋螺旋軸，頭部返回到其身體近端，面部朝上。

（二）現場救援情況

事故發生時，肖以連的侄子肖來秋看到了事故發生經過，肖以連的妻子陸柳在車間內小房休息，聽到了事故發生的響聲，肖來秋立即從約30米的車間門口跑過去，關掉車床電源，通知肖以連的兒子肖玉龍及親戚，約20分鐘后，陸柳的兩個弟兄到達現場，眾人把螺旋軸取下后肖以連才從車床上救下，肖以連當場已無氣息。肖以連被救下后，肖玉龍的妻子覃桂先后撥打了“120”和“110”報告事故發生和肖以連傷情，約十多分鐘后，“110”干警到達現場。

（三）事故報告情況

2018年11月30日17:29分，魚峰區安全監管局接到魚峰區政府辦應急事件轉辦件ZB201811301727346495稱：“九頭山路39-3號茂興金屬回收有限公司里面，有一名員工使用機床的時候人被絞進去，被絞死了反映人：覃女士，13978019959，請相關部門核實處理?！?，魚峰區安全監管局立即派出工作人員趕赴現場，當日18:28分，魚峰區安全監管局工作人員到達現場，立即開展事故核實工作，此時，魚峰公安分局雞喇派出所干警已在現場維持秩序、法醫室干警正在進行對死者進行尸表檢驗工作后期信息核對工作，已確認事故造成1人當場死亡，死亡者放置在涉事故機床旁并使用棉被覆蓋，經了解，死者肖以連，為所在機械加工廠的主要負責人。當日晚19:14分，魚峰區安全監管局工作人員向市安全監管局上報了事故發生的相關情況。

五、事故現場情況

1.天氣情況

2018年11月29日，周四，柳州市晴間多云，南風2級，全天氣溫15℃-25℃，體感溫度20℃，相對濕度54%，穿衣：夾衣類，紫外線：最弱，感冒：多發期。

2018年11月30日，周五，柳州今日天氣：多云有霧，東北風2級，全天氣溫16℃-21℃，體感溫度16℃，相對濕度84%，穿衣：夾衣類，紫外線：最弱，感冒：多發期。

2018年12月1日，周六，柳州今日天氣：陰有小雨，東風2級，全天氣溫17℃-21℃，體感溫度16℃，相對濕度96%，穿衣：夾衣類，紫外線：最弱，感冒：多發期。

2.現場勘驗情況

2018年12月3日15:40分，調查組工作人員對“11·30”事故現場進行了勘驗，12月5日對現場補充勘驗。事故發生在九頭山路13號之一柳州茂興金屬回收有限公司院內東側車間內，車間門口上方懸掛了一塊39棟3號門牌標識，車間內共有4臺機械加工設備，車間通道擺放多件成（半）成品機械加工件，車間西南側第一臺（即入車間第四臺）車床型號為C630普通臥式車床（即涉事故車床），機床生產時間為1981年1月，床身槽內右側遺留有1臺銘牌不清的角磨機，角磨機上安裝有拋光盤、保護罩已嚴重變形，機床床身內、角磨機上有大量噴濺狀血跡，機床轉速設置在118轉/分位置上。被加工件為螺旋軸，長度1.11米，螺旋部位長度0.65米，三旋結構，旋葉間距0.22米，兩邊端口至旋葉片末端分別為19.4厘米和26.4厘米，中間葉片上遺留有大量血跡，短頭一端葉片末端殘留有青藍色紡織物。

六、事故類別

機械傷害

七、事故原因分析

事故調查組對事故現場進行了勘驗，對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析，認定事故的原因如下：

（一）事故發生的直接原因分析

肖以連使用正在旋轉的角磨機對正在旋轉的螺旋軸靠近機床尾座部位進行拋光，正在旋轉的螺旋軸靠近機床尾座部位的末端鉤住肖以連左手衣袖，將其左手帶入螺旋軸下部，進而將肖以連上半身卷入螺旋軸下部朝身體遠端帶出，造成肖以連左手離斷，頭部受到機床猛烈撞擊，由于失血過多、頭皮大面積撕裂當場死亡。

（二）事故發生的間接原因

肖以連，作為一個長期從事機械加工的熟練工，應知應會打磨拋光的工藝流程，其未使用安裝好打磨工具刀架對工件進行打磨拋光，未注意防止衣服觸及旋轉部位，手代替工具操作，違反普通車床安全操作規程（范），安全意識不強，其不安全行為和不安全意識是造成事故發生的間接原因。

七、事故責任及處理

（一）事故責任認定以及對事故責任者的處理意見

肖以連，未使用安裝好打磨工具刀架對工件進行打磨拋光，未注意防止衣服觸及旋轉部位，手代替工具操作，其不安全行為和不安全意識造成了此次事故發生，對事故發生負全部責任，鑒于肖以連已經死亡，建議不予以行政處罰。

（二）事故性質

肖以連機械加工廠“11·30”機械傷害事故是一起由于操作者不安全行為和不安全意識造成的安全生產責任事故。

（三）其他單位違法違規行為處理意見

1.⑴自肖以連2016年10月進入柳州茂興金屬回收有限公司管理的九頭山路13號之一2＃通道東車間生產經營，柳州茂興金屬回收有限公司一直未與肖以連簽訂出租場地合同（或協議），以致肖以連無照經營的違法行為長期存在；⑵2018年1月以來，柳州茂興金屬回收有限公司雖定期開展安全隱患排查治理工作，但隱患整改項目沒有整改對象簽字接收，沒有隱患整改情況驗收，隱患整改沒有形成閉環記錄，對多家承租戶沒有辦理工商營業執照未列入存在的安全隱患內加以整改；柳州茂興金屬回收有限公司沒有履行對承租單位的安全生產工作統一協調、管理的安全生產責任和義務，違反了《安全生產法》第四十六條第二款的規定，建議由區安委辦對柳州茂興金屬回收有限公司負責人進行約見警示，將柳州茂興金屬回收有限公司的違法行為移交區安全監管局按照安全生產法律法規進行處罰。

2.按照《無證無照經營查處辦法》（國務院令第684號）第六條“經營者未依法取得營業執照從事經營活動的，由履行工商行政管理職責的部門（以下稱工商行政管理部門）予以查處?！?，但肖以連2016年10月以來長期無照經營，肖以連無照經營行為未得到魚峰區工商局的制止，建議由區安委辦責成魚峰區工商局作出深刻檢討、由區安委辦對魚峰區工商局分管生產安全負責人進行約見警示。

3.九頭山路終端北側13號之一所在轄區是五里亭街道辦事處，按照安全生產屬地管理、分級負責和安全生產法的規定，肖以連無照經營行為未能發現和制止，五里亭街道辦事處負有監督管理職責，建議由區安委辦責成五里亭街道辦事處作出深刻檢討、由區安委辦對五里亭街道辦事處分管生產安全負責人進行約見警示。

八、預防事故重復發生的方法和整改措施

1.柳州茂興金屬回收有限公司立即開展出租場地（廠房）對象安全宣傳教育活動，切實提高承租戶安全意識；加強安全管理，立即全面開展安全生產隱患排查治理工作，建立健全安全生產規章制度，落實安全生產主體責任，加強統一協調和管理，對發現的安全隱患徹底整改，杜絕類似事故再次發生。

2.魚峰區工商局要立即對九頭山路13號之一內所有生產經營單位進行全面排查，對無照經營的單位和個人按照法律法規的規定予以處罰。