2019年8月30日12時50分左右，位于昆山高新區，在清風華苑新時代文明實踐點裝飾工程作業過程中發生一起其他傷害事故，造成1名作業人員受傷，經搶救無效于9月4日10時20分左右死亡。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山高新區清風華苑新時代文明實踐點裝飾工程“9.4”其他傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由昆山市應急管理局局長任組長，昆山高新區規建局副局長、昆山高新區社會事業局副局長、昆山市應急管理局副局長任副組長，組員為昆山市紀委監委、昆山市公安局、昆山市應急管理局、昆山市總工會、昆山高新區規建局、昆山高新區社會事業局相關人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F將有關情況報告如下： 

　　一、基本情況 

　　（一）工程及協議簽訂情況 

　　2019年8月9日，昆山市婁江辦事處與昆山市富達林裝飾設計工程有限公司簽訂了《建設工程施工合同》，約定由昆山市富達林裝飾設計工程有限公司進行清風華苑新時代文明實踐點裝飾工程，工期90天，總價727498.32元，根據施工圖紙，施工總面積為500平方米。根據工作分工昆山市婁江辦事處副主任張愛軍負責辦事處及下屬社區項目維修、更新改造工作。昆山市富達林裝飾設計工程有限公司項目經理夏某良負責該項目的日常管理工作，鄭某龍為該項目安全員。 

　　雙方同時簽訂了《安全管理責任協議書》，明確了部分的安全生產管理職責。 

　　根據《建筑法》、《建筑工程施工許可管理辦法》、《住宅室內裝飾裝修管理辦法》第四十四條規定，“工程投資額在30萬元以下或者建筑面積在300平方米以下，可以不申請辦理施工許可證的非住宅裝飾裝修活動參照本辦法執行?！?，該項目應辦理施工許可證，實際上至事故發生該項目未辦理施工許可證。 

　　因該處社區管理用房無產權證（辦事處下轄社區管理用房均無產權證），昆山市婁江辦事處在7月份要求開發商提供全套社區用房資料，開發商以建設周期長（2005年開工建設，2012年完成分期交付）等原因，提供的材料缺失嚴重，后赴市檔案館也沒有調閱到相關資料。致使該項目無法辦理報建等相關建設手續。 

　　8月13日，昆山市富達林裝飾設計工程有限公司進場安裝圍擋以及做好現場施工安全防范措施，14日開始根據設計要求拆除原社區用房地面磚。8月30日，富達林裝飾公司水電安裝員工在安裝水電項目部分工程時發生事故。 

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　　施工單位：昆山市富達林裝飾設計工程有限公司是一家有限責任公司，住所：玉山鎮城北蕭林路150號，法定代表人：沈孝坤，成立日期：2008年8月15日，經營范圍：室內裝潢、建筑裝飾工程設計、施工，建筑裝潢材料、五金交電、燈具、金屬材料銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。 

　　二、事故經過及應急處置情況 

　　2019年8月30日12時50分左右，清風華苑新時代文明實踐點工程正常施工，昆山市富達林裝飾設計工程有限公司工人王某國在二樓作業，王某國站立在高度為1.7米的一層移動式腳手架上使用沖擊鉆在混凝土梁柱上鉆孔，作業過程中從腳手架跌落至地面，導致其頭部受傷。 

　　事故發生后，王某國被送至昆山市第一人員醫院進行救治，于9月4日10時20分左右死亡。

　　三、監管履職情況 

　　2019年7月22日，昆山市婁江辦事處召集了昆山市富達林裝飾設計工程有限等單位召開了項目開工前的會議，要求施工單位遵守建設工程安全管理各項規定，各項相關制度上墻，健全安全生產管理制度，配合服從監理的安全生產要求，不得酒后作業和在嚴禁煙火的場所吸煙。 

　　2019年8月16日，昆山市婁江辦事處張某軍帶人對該項目施工現場進行了安全檢查，發現西門入戶門未按要求進行封閉，要求于2日內整改完成，小區入戶樓梯原地磚不防滑，并告知物業、設計單位落實方案整改。 

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 

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　　王某國，男，48歲，江蘇南通人，身份證號碼：320622******343X。 

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　　該起事故造成直接經濟損失為144.42萬元（包括治療費用、死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）。 

　　五、事故原因分析和事故性質認定 

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　　王某國在沒有防護的情況下，站立在高度為1.7米高的移動式腳手架上使用沖擊鉆在混凝土梁柱上鉆孔時，從腳手架跌落至地面，導致頭部受傷后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.昆山市富達林裝飾設計工程有限公司對作業人員的安全培訓缺失，未為作業人員配備相應的防護措施及個人安全防護用品。 

　　2.昆山市富達林裝飾設計工程有限公司主要負責人沈某坤未履行安全生產管理職責，對該工程的安全生產工作檢查、督促不夠。 

　　3.昆山市富達林裝飾設計工程有限公司項目經理夏某良、安全員鄭某龍未對作業人員進行安全培訓，作業現場安全管理缺失。 

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　　事故調查組經調查認定，昆山高新區清風華苑新時代文明實踐點裝飾工程“9.4”其他傷害事故是一起生產安全責任事故。 

　　六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1.王某國在沒有防護的情況下，站立在高度為1.7米高的移動式腳手架上使用沖擊鉆在混凝土梁柱上鉆孔時，從腳手架跌落至地面，導致頭部受傷后死亡，對事故發生負有直接責任。鑒于王某國已在事故中死亡，建議不追究王建國相關責任。 

　　2.昆山市富達林裝飾設計工程有限公司對作業人員的安全培訓缺失，未為作業人員配備相應的防護措施及個人安全防護用品，對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對昆山市富達林裝飾設計工程有限公司處罰款25萬的行政處罰。 

　　3.沈某坤，昆山市富達林裝飾設計工程有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，對該工程的安全生產工作檢查、督促不夠，對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對沈某坤處罰款2018年年收入30%的行政處罰。 

　　4.夏某良，昆山市富達林裝飾設計工程有限公司項目經理、鄭某龍，安全員，未對作業人員進行安全培訓，作業現場安全管理缺失，對事故發生負有管理責任。建議昆山市富達林裝飾設計工程有限公司對夏某良、鄭某龍進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。 

　　5.張某軍，昆山市婁江辦事處副主任，負責辦事處及下屬社區項目維修、更新改造工作，在未辦理施工許可證的情況下即要求開始項目施工，對施工現場的安全工作檢查、督促不夠。建議昆山市紀委監委對張某軍進行調查處理。 

　　6.建議昆山市婁江辦事處向昆山高新區管委會作出書面檢查，并報事故調查組備案。 

　　七、事故整改和防范措施建議 

　?。ㄒ唬﹪栏衤鋵嵠髽I安全生產主體責任。昆山市富達林裝飾設計工程有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。加強對工程項目的安全管理工作，按規定做作業人員的安全教育培訓工作，確保員工掌握必需的安全操作技能。要為作業人員配備相應的防護措施及個人安全防護用品。加強作業現場的安全檢查，及時排除事故隱患。要督促作業人員確實按規定佩戴安全防護用品。昆山市婁江辦事處要按照相關法律法規要求辦理施工許可證后再進行施工，落實發包方的安全管理職責，加強對發包工程作業現場的安全管理。 

　?。ǘ┳龊檬鹿示窘逃ぷ?。昆山高新區要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位，督促轄區各生產經營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，落實安全生產主體責任，強化隱患排查治理，防范類似事故的發生。昆山高新區社會事業局要督促管轄的單位落實好項目發包方的安全生產主體責任，應報建的項目要辦理施工許可證后方可施工作業。昆山高新區規建局要加強對轄區類似小型工程的監管力度，強化隱患排查治理，重點檢查各類小型工程的施工許可情況，及時發現并處理應報建而未報建的項目，防范類似事故的發生，在項目管理過程中對發現的各類安全生產違法違規行為應及時整改，確保發現的各類生產安全事故隱患閉環管理到位。 

昆山高新區清風華苑新時代文明實踐點

裝飾工程“9.4”其他傷害事故調查組

2019年12月3日