2019年3月10日10時左右，上海譽民實業有限公司（以下簡稱“譽民公司”）在張家港宏昌鋼板有限公司（以下簡稱“宏昌公司”）焦化廠煉焦二車間進行維保作業時，發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監委、公安局、總工會等部門立即組成宏昌公司焦化廠煉焦二車間“3·10”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組）。事故調查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故相關情況

　　1.譽民公司，住所：上海市崇明縣橫沙鄉富民支路58號D1-4612室（上海橫泰經濟開發區），于2016年1月20日成立，法定代表人：黃艷 ，注冊資本：1000萬人民幣，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：91310230MA1JX5DB2C。經營范圍：建筑安裝工程，房屋建設工程，建筑勞務分包，鋼結構工程，工程機械的設計、銷售，室內裝潢設計，照明工程設計，建筑智能化工程，公共安全防范工程設計、施工，投資管理、咨詢，商務信息咨詢，企業形象策劃，會務服務，展覽展示服務，機電設備、機械設備的安裝、維修，機械設備的租賃，金屬材料及制品、建筑材料、裝潢材料、裝飾材料的銷售。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

　　2.五冶集團上海有限公司（以下簡稱“五冶上海公司”），住所上海市寶山區富錦工業開發區向東路8號，于1998年3月27日成立，法定代表人程并強，注冊資本人民幣100000萬元整，公司類型有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。經營范圍為工業與民用建筑、市政工程、機電設備安裝、機械化施工、筑爐、鋼結構及網架制作安裝、砼結構、非標設備加工制作、施工機械租賃；鍋爐、電梯、防爆設備、管道安裝修理；起重機械安裝修理拆卸改造；承包境外冶煉、房屋建筑工程和境內國際招標；機械設備、電器設備維修、服務等。

　　3.宏昌公司，住所張家港市錦豐鎮，于2002年7月15日成立，法定代表人蔣建平，注冊資本18100萬美元，公司類型有限責任公司（臺港澳與境內合資），經營范圍為生產不銹鋼坯、熱軋不銹鋼薄板、卷板，危險化學品生產（限焦油、粗苯、硫磺）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。屬江蘇沙鋼集團有限公司下屬子公司。

　　4.江蘇沙鋼榮盛工程技術有限公司（以下簡稱“榮盛工程公司”），住所張家港市錦豐鎮興業路2號，于2016年9月28日成立，法定代表人黃伯民，注冊資本2000萬元整，公司類型有限責任公司（法人獨資），經營范圍：建筑工程施工總承包、冶金工程施工總承包、環保工程施工、鋼結構工程施工、防水防腐保溫工程施工；機械、機電設備購銷；金屬制品制造、加工。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。屬江蘇沙鋼集團有限公司下屬子公司。

　　5.工程發包情況：

　　2017年6月23日，榮盛工程公司與五冶上海公司簽訂《委外協作用工合同》和《江蘇沙鋼集團安全生產環境保護管理協議書》，合同約定：五冶上海公司按照榮盛工程公司委托開展各類加工、檢修、安裝等工作，合同有效期自2017年7月1日至2021年12月31日。

　　2018年9月30日，五冶上海公司與譽民公司簽訂《五冶集團上海有限公司檢修項目分包合同》和《安全管理協議》，合同約定：五冶上海公司將其總包的宏昌公司焦化廠部分保產檢修項目分包給譽民公司，譽民公司根據五冶上海公司現場設備情況和工作所需人員情況配置人員額度，并按五冶上海公司管理人員的安排完成檢修任務。合同有效期自2018年10月1日至2019年9月30日。

　　6.現場勘驗情況：事故發生在宏昌公司焦化廠煉焦二車間3號干熄焦焦罐提升裝置東側3層平臺旁導軌處。焦罐提升裝置處于自動運行模式下（非手動）。環梁夾住焦罐口外壁后，再通過焦罐提升裝置實現焦罐上下移動，環梁東西兩側均有導向輪，導向輪卡在垂直與地的兩導軌之間，導向輪上下移動較安靜。事故處兩導軌之間有兩根角鋼斜焊在導軌東側。在正常運轉狀態，導向輪在每次下降過程中，均有數段時間停頓后再運行。兩導軌與東側的2根垂直與地的鋼柱形成“口”字型鋼結構，“口”字型鋼結構涂有藍色油漆。“口”字型鋼結構南側有一檢修平臺，東側是3層平臺走廊。導軌截面長0.25米，寬0.15米。“口”字型鋼結構截面長1.4米，寬0.9米。檢修平臺長1.3米，寬0.88米。3層平臺走廊與檢修平臺距地14.26米。導向輪直徑0.35米。“口”字型鋼結構西南角鋼結構北側面油漆有刮痕。事故處正下方“口”字型鋼結構上有多處血跡。顧某戴的黃色安全帽內襯已損壞，無帽帶，安全帽左后側有明顯的大面積的刮擦痕跡，安全帽內有血跡。

　　二、事故經過及事故救援情況

　　2019年3月9日，因宏昌公司焦化廠3號干熄提升機環梁導向輪異響，宏昌公司焦化廠3#干熄焦現場負責人宿巧衛，安排譽民公司班長馬岸民3月11日對環梁導向輪補油脂。

　　3月10日8時10分左右，宏昌公司焦化廠煉焦二車間干熄焦組長王瑞生向譽民公司馬岸民和鉗工楊飛、顧某三人針對環梁導向輪補油脂等日常維護工作進行了安全技術交底，并填寫了固化安全交底單。

　　8時20分左右，馬岸民詢問焦罐車司機張惠明，了解當日焦化廠煉焦二車間3號干熄焦計劃在當日11時左右進行日修。

　　9時30分左右，馬岸民安排鉗工顧某先行查看發生異響的環梁導向輪及導向輪加油孔，待到計劃檢修時間再對環梁導向輪補油脂。

　　10時左右，馬岸民在宏昌公司焦化廠煉焦二車間3號干熄焦焦罐提升裝置3層平臺，發現顧某頭部被3#干熄焦提升裝置導向輪擠傷后坐在檢修平臺上，馬岸民立即向公司工程部部長曾饒成匯報，曾饒成立即報“120”。后“120”醫生現場確認顧某已死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本次事故造成一人死亡。死者顧某，男，1968年2月生，江蘇省響水縣人，譽民公司鉗工。事故直接經濟損失129.9萬元。

　　四、事故原因分析及事故性質

　　1.事故的直接原因：鉗工顧某在查看發生異響的環梁導向輪及導向輪加油孔時，冒險將頭探入環梁導向輪軌道之間，導向輪向下移動時將其安全帽及頭部擠壓在導向輪與鋼結構之間，導致事故發生。

　　2.事故的間接原因：譽民公司教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程不到位；未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。五冶上海公司對檢修分包單位譽民公司的安全生產統一協調、管理不到位。

　　3.事故性質：經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　1.譽民公司鉗工顧某，安全生產意識淡薄，在查看發生異響的環梁導向輪及導向輪加油孔時，冒險將頭探入環梁導向輪軌道之間，導向輪向下移動時將其安全帽及頭部擠壓在導向輪與鋼結構之間,導致事故發生。顧某對該事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2.譽民公司，教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程不到位；未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。譽民公司對該事故的發生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對譽民公司實施行政處罰。

　　3.五冶上海公司，對檢修分包單位譽民公司的安全生產統一協調、管理不到位。五冶上海公司對該事故的發生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對五冶上海公司實施行政處罰。

　　4.譽民公司班長馬岸民，在安排鉗工顧某查看發生異響的環梁導向輪及導向輪加油孔時，未對其進行安全技術交底。對班組安全生產工作督促、檢查不到位。馬岸民對該事故的發生負有管理責任。建議譽民公司按企業規定對其進行處理，并將處理結果報張家港市應急管理局。

　　5.譽民公司焦化作業部負責人葉偉、工程部部長曾饒成，對焦化作業部安全生產工作督促、檢查不到位，葉偉、曾饒成對該事故的發生負有管理責任。建議譽民公司按企業規定對其進行處理，并將處理結果報張家港市應急管理局。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.譽民公司必須深刻吸取“3·10”事故教訓，牢固樹立安全生產紅線意識，落實單位安全生產主體責任，全面落實各級安全生產責任制，嚴格執行單位安全生產規章制度和安全操作規程，扎實做好職工安全教育培訓，認真開展事故隱患排查治理工作，加強作業現場安全管理。

　　2.五冶上海公司應對檢修分包單位譽民公司的安全生產統一協調、管理，督促譽民公司全面履行分包單位安全生產管理職責，加強施工安全管理。

　　“3·10”事故調查組

　　2019年4月15日