張家港保稅區外商投資服務有限公司2號倉庫通道“9·30”物體打擊事故調查報告
2018年9月30日15時14分,一輛貨車停在張家港保稅區外商投資服務有限公司(以下簡稱“外服公司”)2號倉庫通道內,貨車司機在打開集裝箱箱門時,箱內一棉包突然掉落砸到其頭部致其當場死亡。
根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)等有關法律法規,在接到事故報告后,張家港市安監局、監察委、公安局、總工會等部門立即組成“9·30”物體打擊事故調查組(以下簡稱:事故調查組)。事故調查組按照“四不放過”的原則,對事故當事人及事故相關人員進行調查取證,并對事發地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質。2018年10月15日,蘇州市安委會對該事故進行了掛牌督辦。2019年2月2日,蘇州市安委會辦公室對該事故調查報告審核后復函(詳見蘇安辦〔2019〕17號),現將有關情況報告如下:
一、相關單位情況
1、棉花貨主單位為中紡棉國際貿易有限公司(以下簡稱“中紡棉公司”),位于北京市東城區建國門內大街19號中紡大廈,公司法定代表人陳鳴洪,企業類型為有限責任公司(法人獨資)。主要經營范圍:棉花收購;進出口業務;倉儲業務;鋼材、建筑材料、初級農產品的銷售。
2、棉花報檢、清關、運輸代理公司為上海依帆國際物流有限公司(以下簡稱“上海依帆”),位于上海市崇明區城橋鎮官山路7號4幢B區212室(上海市崇明工業園區),公司法定代表人吳嘉怡,企業類型為有限責任公司(自然人獨資)。主要經營范圍:海上國際貨運代理業務;航空國際貨運代理業務;陸路國際貨運代理業務;搬運裝卸服務;倉儲服務;貨物運輸代理,報關,報檢業務;會展會務服務;商務咨詢。
3、托運公司為上海中遠海運集裝箱運輸有限公司(以下簡稱“上海中遠公司”),位于上海市虹口區東大名路378號,公司法定代表人陳翔,企業類型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。主要經營范圍:道路貨物運輸,銷售、租賃、維修集裝箱,報關,代理出入境檢驗檢疫報檢,國際貨物運輸代理,國際船舶代理,國內船舶代理,國際海運輔助業務(無船承運業務),電子商務,商務咨詢。
下屬分公司江蘇中遠海運國際貨運有限公司張家港分公司(以下簡稱“張家港中遠”)位于張家港市楊舍鎮沙洲西路109號(中聯廣場)A701,負責人萬堃,企業類型為有限責任公司分公司。無獨立核算資格,主要經營范圍:承辦海運進出口貨物的國際運輸代理業務;國際船舶代理業務;國內船舶代理業務。
4、承運公司為江蘇合眾聯合物流有限公司(以下簡稱“合眾物流”),位于張家港保稅區京港大廈16D2室,法定代表人常向華,注冊資本500萬元整,經營范圍:普通貨運,大型物件運輸,貨物專用運輸(集裝箱),國內水路貨物運輸代理及國內船舶代理業務,國際貨運代理,裝卸搬運服務,汽車及零配件的貿易,礦產品(煤炭除外)、木材、金屬材料、紡織原料及產品、五金交電、電子產品、建材、機械設備的銷售。
5、倉儲公司為外服公司,位于張家港保稅區石化交易大廈533室,公司法定代表人王奔,注冊資金46733.16萬元人民幣,企業類型為有限責任公司。主要經營范圍:涉及外商投資、建設、生產、經營、管理全過程中的相關服務;土地開發、基礎設施建設;生物高新技術應用、開發;高新技術及電子商務、網絡應用開發;轉口貿易,國際貿易;參與項目投資;自營和代理各類商品及技術的進出口業務;普通貨物倉儲;自有房屋租賃;國際貨運代理;道路普通貨物運輸;貨物專運輸(集裝箱);汽車及其零部件銷售。
外服公司于公司門衛處張貼了安全告知,明確了進入庫區的人員必須遵守13項規定。
6、涉事車輛及駕駛員情況
①涉事貨車牌號為蘇CW8695,掛車牌號為蘇C632X掛,牽引總質量為34100kg,車輛類型為重型半掛牽引車和平板半掛車,使用性質貨運,行駛證所有人為徐州通博物流有限公司(以下簡稱徐州通博),該貨車檢驗在有效期內。經查該貨車實際所有人為朱某某。
②駕駛員朱某某,自然人,駕駛證在有效期內,準駕車型A1A2。經查,平時朱某某本人以合眾物流名義對外承接運輸業務。
二、合同簽訂及業務流程
1、中紡棉公司與外服公司于2018年5月16日簽訂了《進口棉花拆箱及倉儲協議》,后于2018年8月22日簽訂了《倉儲補充協議》,該協議內容為進口棉花拆箱卸貨、存儲及出庫裝車等業務。
中紡棉公司委托上海依帆代理棉花報檢、清關、運輸業務,2016年3月16日,上海依帆與張家港中遠簽訂《報送及運輸代理合同書》,代理貨物品種為進口棉花,代理事項為進口換單、報檢清關、拖柜運輸及相關業務。合同有效期至2017年3月15日止,到期后,如雙方無提出異議,相應順延。
2018年9月13日,上海依帆發簽收單給張家港中遠,要求入外服公司倉庫。
2、2018年2月12日,上海中遠公司(丙方)和另兩家單位與合眾物流(丁方)共四個單位簽訂了《集裝箱拖車運輸協議書》。合同有效期為2018年2月6日至2018年12月31日。合同約定“托運人不接受非丁方自有資產的車輛執行托運人委托,如丁方擅自將托運人的委托交給非丁方自有車輛運輸,所有責任將由丁方負責。”協議書由朱某某簽字并蓋合眾物流公章。
3、此次運輸業務由張家港中遠部門經理戴旭松與朱某某直接聯系,并由朱某某安排車輛進行運輸。
三、現場勘驗情況
事故現場位于外服公司2號與6號倉庫之間的東西向通道,通道寬20.5m。一輛陜汽重卡停在該通道,車頭朝東,車尾集裝箱門開著,箱內層層放置著棉包,靠近箱門箱內上部有個空檔,可容納一只棉包。車頭距2號倉庫9.8m,距6號倉庫7.5m,車尾距2號倉庫6.36m,距6號倉庫11.05m。車尾西側3.15m處有一攤血跡,血跡南側3.1m處有一棉包(棉包尺寸:105cm×55cm×90cm,重230kg),卡車尾部與地面之間立放著開箱剪,開箱剪西有一截60cm加力桿,執法人員從周邊撿到集裝箱封條鎖,該鎖已被開箱剪剪斷。
四、事故經過及事故救援情況
2018年9月30日15時12分,朱某某駕駛一輛陜汽重卡(牌照蘇CW8695)停在外服公司2號與6號倉庫之間的通道內,外服公司倉庫管理員黃森確認集裝箱號及集裝箱封號無誤。
15時14分許,朱某某用開箱剪剪斷封條鎖,打開集裝箱右門,接著朱某某用加力桿擰開集裝箱左門開關,在打開集裝箱左門時,一棉包從箱內上部墜落砸到朱某某頭部。(事故發生的全過程被外服公司設置的監控攝像頭拍攝。)
事發后黃森通知叉車工許剛將棉包移開,接著黃森又撥打了120急救電話,后經現場搶救無效朱某某于當日死亡。
五、事故造成的人員傷亡情況
事故造成1人死亡,目前,該事故尚未達成賠償協議。死者:朱某某,男,1966年5月生,張家港市鳳凰人,卡車駕駛員。
六、事故發生的原因和事故性質
1、直接原因:駕駛員朱某某在用加力桿打開集裝箱左門時,靠近左箱門的棉包突然失穩從箱內墜落砸到朱某某,直接導致事故的發生。
2、間接原因:
(1)合眾物流管理混亂,允許非公司人員朱某某在相關運輸協議書上簽字,并承接運輸業務;
(2)合眾物流安全管理不到位,對承接的運輸業務未安排公司人員進行專門跟蹤、負責,未及時發現和制止朱某某駕駛非公司自有車輛進行運輸的違規行為;
(3)合眾物流未對駕駛員朱某某進行安全生產教育培訓。
3、事故性質:經事故調查組調查認定,張家港保稅區外商投資服務有限公司2號倉庫通道“9·30”物體打擊事故是一起生產安全責任事故。
七、事故責任分析及處理意見
1、駕駛員朱某某,作為車輛實際所有人,駕駛自有車輛進入外服公司區域,停車后打開集裝箱箱門時,未注意觀察集裝箱箱內情況,箱內棉包掉落時未及避讓導致事故發生。朱某某對事故發生負有直接責任,鑒于其已在事故中死亡,故免于追究其責任。
2、合眾物流,未安排專人對公司運輸業務進行管理,未及時發現和制止非公司人員駕駛非公司自有車輛進行運輸的違規行為,且未對駕駛員進行安全生產教育培訓,對事故發生負有責任。建議張家港市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定,對合眾物流實施行政處罰。
八、事故防范和整改措施
1、合眾物流,必須深刻吸取“9·30”事故教訓,加強對本公司人員及貨運車輛的安全監管,嚴禁非公司人員承接公司業務,嚴禁使用不符合規定的車輛。
2、合眾物流,必須加強對駕駛員的安全生產教育培訓,提高駕駛員的安全防范意識。
3、交通運輸部門要進一步加強日常監管,重點檢查運輸公司車輛與人員管理情況,嚴厲打擊各類非法違法行為。
“9·30”事故調查組
2019年1月20日