2018年9月28日14時左右，淀山湖鎮民和村8組118號周金弟農房翻建施工過程中發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監局事故調查人員立即趕到事故現場，會同昆山市公安局、昆山市住建局、昆山淀山湖鎮相關部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規定和昆山市人民政府授權，成立了以昆山市安監局局長為組長，昆山淀山湖鎮副鎮長、昆山市安監局副局長為副組長，昆山市監察局、昆山市安監局、昆山市公安局、昆山市住建局、昆山市總工會及淀山湖鎮相關人員為成員的“9.28”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因。現將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發生單位名稱：莊振雄 

　　2.事故發生時間：2018年9月28日14時左右 

　　3.事故發生地點：淀山湖鎮民和村8組118號農房翻建工地 

　　4.事故類別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：136萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.工程概況： 

　　工程名稱：淀山湖鎮民和村72號周金弟農房翻建工程 

　　農房翻建戶主：周金弟 

　　施工單位：昆山元冠建設工程有限公司 

　　工程地點：淀山湖鎮民和村 

　　項目負責人：莊振雄 

　　建設規模：280平方米 

　　合同價格：47萬元 

　　9.事故涉及單位概況 

　　昆山市元冠建設工程有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：昆山市周莊鎮淀南路，法定代表人：陳英，經營范圍：建筑工程、地基基礎工程、消防設施工程、電子與智能化工程、防水防腐保溫工程、建筑幕墻工程、建筑裝飾裝修工程。 

　　安全生產許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2008]050009 

　　10.農房翻建相關情況： 

　　（1）農房翻建相關文件： 

　　《建筑法》等專業法規不適用農民自建房相關建設活動。《中華人民共和國建筑法》第八十三條第三款規定“搶險救災及其他臨時性房屋建筑和農民自建低層住宅的建筑活動不適用本法”；《建設工程質量管理條例》第八十條規定：“搶險救災及其他臨時性房屋建筑和農民自建低層住宅的建設活動不適用本條例”；《建設工程安全生產管理條例》第六十九條規定：“搶險救災和農民自建低層住宅的安全生產管理，不適用本條例”。 

　　同時農村村民個人建住宅依法由鄉（鎮）人民政府負責審批。《江蘇省村鎮規劃建設管理條例》第十五條第二款規定：“村（居）民個人建住宅，向鄉（鎮）人民政府申請核發村鎮工程建設許可證。”；第十六條第二款規定：“村（居）民個人建住宅的，鄉（鎮）人民政府應當在核發村鎮工程建設許可證后五個工作日內現場放樣、驗線，不按時進行現場放樣、驗線的，村（居）民個人可以正常開工”；第三十一條第二款規定：“村（居）民未經批準或者違反規劃的規定建住宅的，由鄉（鎮）人民政府依照前款的規定處罰。” 綜上，農村村民個人建住宅活動依法應當由鎮人民政府負責審批并實施監管。近年昆山市相繼出臺《昆山市保留村莊規劃建設意見》（昆政規〔2012〕1號）、《關于加強保留村莊自建房建設管理的指導意見》（昆政辦發〔2014〕44號）和《關于加強農民自建房屋施工安全管理的通知》（昆住建通〔2017〕111號），上述文件均明確昆山市農村村民自建房建設活動由各區鎮負責審批并實施相應質量安全監督管理，目前昆山市各區鎮均已設立專門管理機構具體實施相關審批和監管工作。 

　　（2）淀山湖鎮政府發布了《淀山湖鎮保留村莊規劃建設管理暫行意見》，建房條件、建房要求、報批手續、施工單位管理、施工現場安全管理等提出了明確要求。 

　　（3）淀山湖鎮2018年1月11日印發了《淀山湖鎮農房翻建安全生產實施方案》（淀辦發〔2018〕7號）。 

　　（4）2018年5月18日農房翻建戶周金弟獲得了翻建批準手續。2018年5月21日，周金弟和昆山元冠建設工程有限公司簽訂了《工程施工承包合同》，合同造價約47萬元，昆山元冠建設工程有限公司與周金弟不構成實際承包關系，但收取了管理費用，工程實際承包人和項目負責人為莊振雄。 

　　11.事故現場勘察情況： 

　　（1）腳手架水平和立桿基本齊全，腳手架外立桿處安全網缺失，但安全網的主要作用是防止小顆粒物件從腳手架掉落； 

　　（2）旋轉樓梯外墻右側有尚未砌筑的女兒墻鋼筋且部分鋼筋已經歪斜； 

　　（3）女兒墻鋼筋至腳手架外立桿內側的距離為1.3米； 

　　（4）作業面至地面距離為6米（一層3.1米、二層2.9米）。 

　　12.日常監管情況： 

　　2017年開始，淀山湖鎮購買了4位第三方項目管理人員對全鎮在建農房進行監督管理。在此基礎上，2018年進一步將第三方管理服務團隊延伸至各村，根據各村地域分布，將8個可翻建行政村劃分為4個網格并進行網格化管理。同時結合各村翻建數量進行監理員配備，確保每個行政村至少有1名監理員，并利用監理的專業知識對本服務區域內建房戶進行安全生產、質量安全、基本建筑材料辨別等方面進行宣講。監理員每周五上報本周監管情況，鎮建管所每月組織召開一次碰頭會。 

　　2018年共購買4家公司的10人服務團隊，昆山加林工程項目管理有限公司4人，昆山建元項目管理有限公司2人、蘇州華軍工程項目管理有限公司2人，昆山市京泰建設工程監理有限公司2人。今年建管所與監管第三方截至目前共開出整改通知單167份，完成整改154份，約談總包單位1家。 

　　二、事故經過及應急處置情況 

　　2018年9月28日下午，工人王其峰，杜奎元，謝保平和梁黎明等四人在三樓砌筑旋轉樓梯外墻，作業至14時左右，謝保平在搬運磚塊時不慎跌倒，沖出腳手架跌落至地面，頭部受傷。 

　　事故發生后，謝保銀、朱文忠開車將謝保平送至上海市青浦中山醫院救治，后經搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　謝保平搬運磚塊的過程中被女兒墻鋼筋絆倒，沖出腳手架后跌落死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、工程實際承包人和項目負責人莊振雄現場安全檢查不到位，未能發現安全網缺失，未對現場作業工人進行安全教育。 

　　2、昆山市元冠建設工程有限公司與房東周金弟雖不構成工程實際承包關系，但收取了管理費用，應負有安全管理的責任和義務，未有效落實現場安全檢查，未對現場作業工人進行安全教育。 

　　3、昆山市元冠建設工程有限公司主要負責人陳英，未履行安全生產管理職責，未對該項目的安全生產工作進行督促、檢查。 

　　（三）事故性質 

　　事故調查組經調查認定，淀山湖鎮民和村農房翻建工程“9.28”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、謝保平搬運磚塊的過程中被女兒墻鋼筋絆倒，沖出腳手架后跌落死亡，對事故發生負有責任。鑒于謝保平已在事故中死亡，建議不追究謝保平相應責任。 

　　2、莊振雄，工程實際承包人和項目負責人，現場安全檢查不到位，未能發現安全網缺失，未對現場作業工人進行安全教育，對事故發生負有責任。莊振雄應承擔相應的民事賠償責任，同時建議淀山湖鎮人民政府對莊振雄進行約談。 

　　3、昆山市元冠建設工程有限公司與房東周金弟雖不構成工程實際承包關系，但收取了管理費用，應負有安全管理的責任和義務，未有效落實現場安全檢查，未對現場作業工人進行安全教育，對事故發生負有一定責任，建議昆山市住建局對昆山市元冠建設工程有限公司進行處理。 

　　4、陳英，昆山市元冠建設工程有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，未對該項目的安全生產工作進行督促、檢查，對事故發生負有一定責任，建議昆山市住建局對陳英進行處理。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實安全生產主體責任。工程承包人莊振雄應按照法律、法規及建筑行業相關要求配備好安全防護設施、做好對工人的安全生產教育和培訓，加強對建設項目中各類設備實施的檢查，及時發現并處置各類生產安全事故隱患。昆山市元冠建設工程有限公司應對農房翻建工程質量、安全、文明施工的指導、監督、檢查工作，對從業人員的基本操作技能和安全生產知識進行培訓，落實安全教育培訓責任，有計劃地對施工現場一線人員進行安全培訓。 

　　2、嚴格落實屬地安全監管責任。淀山湖鎮進一步落實轄區內農房翻建領域的安全生產監管工作，督促相關單位和項目負責人切實落實安全生產主體責任。同時要將此次事故通報給各農房翻建的相關單位及人員，防止類似事故的發生。 

　　淀山湖鎮民和村8組118號農房翻建工程 

　　“9.28”高處墜落事故調查組 

　　2019年2月2日