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小林混藥事故后續:已致2人死亡;生產時容器弄錯

日本藥企小林化工嚴重混藥事故“伊曲康唑片混入睡眠誘導劑成分”有了新的進展,又一名患者死亡,目前此次混藥事故已造成70多歲的女性和80多歲的男性2人死亡

此外,混藥造成意識障礙等健康危害超過150種,已經有超過20例交通事故,其中用戶在開車時失去知覺。

隨著事件的進展,小編綜合了日本媒體披露的信息,進行了匯總,特別對于大家關心的混藥事故的細節。

 ▍容器弄錯,原本要求雙人操作,實際一人操作


根據日本媒體報道,制藥廠員工在添加原料的工作中,負責人將裝有配料的容器弄錯了。伊曲康唑成分被存儲在一個1米高的大紙容器中,睡眠誘導劑的成分被存儲在一個小的扁平罐中。

原本作業時應是2人一組,須進行確認,但當時只有一名員工在作業。發生誤混的原因是人為因素

 檢驗出現異常峰,但被忽略

據朝霞洞察社報道,在藥片出貨前,工廠在確認成分時使用液相色譜進行分析,分析中出現峰值顯示成分多少。

據朝日新聞報道,據知情人士透露,在這批成品的檢測中,也出現了一個前所未見的一個小的色譜峰,也曾覺得可能是有異物混入。負責樣品檢驗的現場工作人員注意到檢驗數據的變化,并向其老板報告說,該藥物主要成分的含量可能有所不同。但是,此后,內部沒有進行詳細的調查。

 混入2.5倍劑量的睡眠誘導劑

將睡眠誘導劑混合在“伊曲康唑片50”“ MEEK”中。大約有90,000片片劑被5毫克的睡眠誘導劑成分“利馬扎封鹽酸鹽水合物”污染,這是每片最大劑量的2.5倍。

由于甲癬治療藥“伊曲康唑片50‘MEEK’”混入了睡眠誘導劑成分“利馬扎封鹽酸鹽水合物”。

鹽酸利馬扎封為苯二氮卓系睡眠誘導劑,作用于中樞神經降低大腦邊緣系活動,緩和不安和緊張情緒,催促睡眠。通常,應用于失眠的治療和麻醉前使用。鹽酸利馬扎封屬于短時間型苯二氮卓系安眠藥。

鹽酸利馬扎封在體內代謝后會轉變為4種物質。這些物質會發生作用效果,被稱為前藥,英語稱為Prodrug。作用比較輕度,在短效型藥劑中是作用時間比較長的藥。因此多用于穩健輔助睡眠。

 監管部門前往調查,可能面臨停產

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福井縣厚生勞動省等的職員(福井縣蘆原市21日上午)=吉野琢也攝

21日上午,厚生勞動省將根據《藥品和醫療器械法》對公司進行現場調查,并將考慮包括停產命令在內的行政措施。

厚生勞動省的監測,指導和藥物對策司司長田中徹(Toru Tanaka)在調查過程中接受了媒體的采訪,據該縣的調查顯示,還有其他未經政府批準的過程生產的藥物。

田中先生說:“在不太可能的情況下,我們將其視為整個制藥行業的一個極為嚴重的問題。我們將對此進行嚴格的調查,但我們將無法避免停牌的命令。”

據悉,該調查將進行到22日,并增加了獨立行政機構“藥品和醫療器械組織(PMDA)”

厚生勞動省的一位高管批評說:“這是合規和治理的問題。如果公司承認這是員工的人為錯誤,那本身就是一種嚴重的情況。”

厚生勞動省和福井縣于23日宣布,對小林化工的現場檢查完畢。考慮到可能違反《藥品和醫療器械法》的可能性,將來我們將匯總調查結果并考慮行政制裁,例如停業令。

小林化工給患者30萬日元(1萬9千元)的慰問金


其中一名服用了該藥物的30多歲的男性:

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服用完藥物的第二天,在開車時突然間意識開始模糊,等到我發現時已經撞倒了馬路中間的分離帶上,當時對面車道的車差點就沒避開,險釀人身事故!

而關于服用藥物前后所發生的事情,這名男性直到現在也記不起來!

目前,小林化工采取的對應措施是給每一個患者30萬日元(1萬9千元)的慰問金,對此有日本網友評論說到:“區區30萬日元,你就想將兩條人命抹殺掉嗎?”

 ▍隨著仿制藥的需求增加,工廠進行了規模擴張


由于政府也在從降低醫療成本的角度促進仿制藥的使用,對仿制藥的需求正在增加。小林化工加強了生產體系,2011年新工廠竣工后,于2016年擴大了工廠,并于2013年建立了總配送中心。

該公司的員工人數已從6年前的大約400人增加了一倍,達到796人(截至Reiwa的10月2日),但是仿制藥行業的人們說:“教育和運營新的人力資源。還必須促進管理,生產現場的負擔將增加。”

日文原文:

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中文譯文:


關西藥品協會  會長

厚生勞動省藥品·生活衛生局監督指導·麻藥對策課長


關于徹底實施藥品的生產管理等


此次小林化工股份公司生產銷售,Meiji Seika 代理銷售的伊曲康唑片50[MEEK]的部分批次在生產過程中混入了批準文件中不存在的鹽酸利馬扎封(苯二氮卓類安眠藥),且混入量大于正常臨床用量。對于該批次已啟動一級召回(使用該產品會產生嚴重的健康危害甚至死亡)。

該事件詳情仍在調查中,但可以明確的是生廠商在基本的生產管理中出現了失誤,其核查體系同樣不完備,這大大動搖了我國藥品質量與安全性的可信度。

為防止此類事件再發,并保證藥品的質量和安全性,貴公司應再將下列措施通知貴公司會員從業人員。


1.生產商應對生產管理定期自檢,對員工進行教育培訓,并確保有合理的管理體系。


2.生產銷售商應對生產商進行徹底的監督管理,與生產商緊密合作。


3.生產銷售商和生產商應確保有能夠提供藥品情報的體系,建立發生問題時的風險管理體系。


4.在生產銷售商和生產商實施上述13以及其他業務過程中,應配有確保其符合藥事法的體制。

日文原文:

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中文譯文:



各相關團體領導

                大阪府健康醫療部長


        關于徹底落實藥品生產管理和質量管理(通知)


此次我國的藥品生產商在其生產的口服抗真菌藥的生產過程中,混入了本不在生產工序內的睡眠誘導劑,且因此出現了不良事件報告。
對于此事,相關藥品生產銷售商和生廠商應對自家生產銷售或生產的藥品進行徹底的生產管理和質量管理,并通知貴公司相關會員(團體)。


               負責  生活衛生室

                藥務課生產檢查組

                中嶋、井上

                電話  06-6941-9079 

                         FAX   06-6944-6701