小林混藥事故后續:已致2人死亡;生產時容器弄錯
日本藥企小林化工嚴重混藥事故“伊曲康唑片混入睡眠誘導劑成分”有了新的進展,又一名患者死亡,目前此次混藥事故已造成70多歲的女性和80多歲的男性2人死亡。
此外,混藥造成意識障礙等健康危害超過150種,已經有超過20例交通事故,其中用戶在開車時失去知覺。
隨著事件的進展,小編綜合了日本媒體披露的信息,進行了匯總,特別對于大家關心的混藥事故的細節。
根據日本媒體報道,制藥廠員工在添加原料的工作中,負責人將裝有配料的容器弄錯了。伊曲康唑成分被存儲在一個1米高的大紙容器中,睡眠誘導劑的成分被存儲在一個小的扁平罐中。
原本作業時應是2人一組,須進行確認,但當時只有一名員工在作業。發生誤混的原因是人為因素。
據朝霞洞察社報道,在藥片出貨前,工廠在確認成分時使用液相色譜進行分析,分析中出現峰值顯示成分多少。
據朝日新聞報道,據知情人士透露,在這批成品的檢測中,也出現了一個前所未見的一個小的色譜峰,也曾覺得可能是有異物混入。負責樣品檢驗的現場工作人員注意到檢驗數據的變化,并向其老板報告說,該藥物主要成分的含量可能有所不同。但是,此后,內部沒有進行詳細的調查。
將睡眠誘導劑混合在“伊曲康唑片50”“ MEEK”中。大約有90,000片片劑被5毫克的睡眠誘導劑成分“利馬扎封鹽酸鹽水合物”污染,這是每片最大劑量的2.5倍。
由于甲癬治療藥“伊曲康唑片50‘MEEK’”混入了睡眠誘導劑成分“利馬扎封鹽酸鹽水合物”。
鹽酸利馬扎封為苯二氮卓系睡眠誘導劑,作用于中樞神經降低大腦邊緣系活動,緩和不安和緊張情緒,催促睡眠。通常,應用于失眠的治療和麻醉前使用。鹽酸利馬扎封屬于短時間型苯二氮卓系安眠藥。
鹽酸利馬扎封在體內代謝后會轉變為4種物質。這些物質會發生作用效果,被稱為前藥,英語稱為Prodrug。作用比較輕度,在短效型藥劑中是作用時間比較長的藥。因此多用于穩健輔助睡眠。
福井縣厚生勞動省等的職員(福井縣蘆原市21日上午)=吉野琢也攝
21日上午,厚生勞動省將根據《藥品和醫療器械法》對公司進行現場調查,并將考慮包括停產命令在內的行政措施。
厚生勞動省的監測,指導和藥物對策司司長田中徹(Toru Tanaka)在調查過程中接受了媒體的采訪,據該縣的調查顯示,還有其他未經政府批準的過程生產的藥物。
田中先生說:“在不太可能的情況下,我們將其視為整個制藥行業的一個極為嚴重的問題。我們將對此進行嚴格的調查,但我們將無法避免停牌的命令。”
據悉,該調查將進行到22日,并增加了獨立行政機構“藥品和醫療器械組織(PMDA)”
厚生勞動省的一位高管批評說:“這是合規和治理的問題。如果公司承認這是員工的人為錯誤,那本身就是一種嚴重的情況。”
厚生勞動省和福井縣于23日宣布,對小林化工的現場檢查完畢。考慮到可能違反《藥品和醫療器械法》的可能性,將來我們將匯總調查結果并考慮行政制裁,例如停業令。
其中一名服用了該藥物的30多歲的男性:
服用完藥物的第二天,在開車時突然間意識開始模糊,等到我發現時已經撞倒了馬路中間的分離帶上,當時對面車道的車差點就沒避開,險釀人身事故!
而關于服用藥物前后所發生的事情,這名男性直到現在也記不起來!
目前,小林化工采取的對應措施是給每一個患者30萬日元(1萬9千元)的慰問金,對此有日本網友評論說到:“區區30萬日元,你就想將兩條人命抹殺掉嗎?”
由于政府也在從降低醫療成本的角度促進仿制藥的使用,對仿制藥的需求正在增加。小林化工加強了生產體系,2011年新工廠竣工后,于2016年擴大了工廠,并于2013年建立了總配送中心。
該公司的員工人數已從6年前的大約400人增加了一倍,達到796人(截至Reiwa的10月2日),但是仿制藥行業的人們說:“教育和運營新的人力資源。還必須促進管理,生產現場的負擔將增加。”
日文原文:
中文譯文:
關西藥品協會 會長 厚生勞動省藥品·生活衛生局監督指導·麻藥對策課長 關于徹底實施藥品的生產管理等 此次小林化工股份公司生產銷售,Meiji Seika 代理銷售的伊曲康唑片50[MEEK]的部分批次在生產過程中混入了批準文件中不存在的鹽酸利馬扎封(苯二氮卓類安眠藥),且混入量大于正常臨床用量。對于該批次已啟動一級召回(使用該產品會產生嚴重的健康危害甚至死亡)。 該事件詳情仍在調查中,但可以明確的是生廠商在基本的生產管理中出現了失誤,其核查體系同樣不完備,這大大動搖了我國藥品質量與安全性的可信度。 為防止此類事件再發,并保證藥品的質量和安全性,貴公司應再將下列措施通知貴公司會員從業人員。 記 1.生產商應對生產管理定期自檢,對員工進行教育培訓,并確保有合理的管理體系。 2.生產銷售商應對生產商進行徹底的監督管理,與生產商緊密合作。 3.生產銷售商和生產商應確保有能夠提供藥品情報的體系,建立發生問題時的風險管理體系。 4.在生產銷售商和生產商實施上述1至3以及其他業務過程中,應配有確保其符合藥事法的體制。 |
日文原文:
中文譯文:
各相關團體領導 大阪府健康醫療部長 關于徹底落實藥品生產管理和質量管理(通知) 負責 生活衛生室 藥務課生產檢查組 中嶋、井上 電話 06-6941-9079 FAX 06-6944-6701 |