2018年7月15日上午9時30分許，靜安區廣中西路666號（大寧小城）107、108、109室內部改建項目樓板拆除作業現場，發生一起生產安全事故。事故造成一人死亡，直接經濟損失約200萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》和國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，區安全監管局會同區公安分局、區建管委、區監察委、區總工會等部門組成了上海塞夫建筑工程技術有限公司“7·15”李建立物體打擊死亡事故調查組。事故調查組通過現場勘查、調查詢問、調取書證、委托檢測及司法鑒定等方式，查清了事故發生經過和事故原因，明確了事故性質，認定了事故責任者，提出了對事故責任者的處理建議以及事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海塞夫建筑工程技術有限公司（以下簡稱塞夫公司），注冊地址為上海市寶山區高逸路112-118號3幢1397室，法定代表人張海洋，注冊資本人民幣240萬元，公司類型有限責任公司（自然人投資或控股），成立時間2011年4月28日，經營范圍包括建筑工程、市政工程、防水工程，工程設備安裝（除特種設備），建筑裝飾工程、鋼結構工程、暖通工程、幕墻工程，建筑工程領域內的技術咨詢、技術服務，建筑材料、裝潢材料的銷售，建筑結構加固，特種專業建設工程專業施工。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】；事故發生時，塞夫公司所持建筑業企業資質證書類別及等級為：建筑裝修裝飾工程專業承包二級，特種工程（結構補強）專業承包不分級。

（二）相關單位概況

北京明智時代廣告有限公司（以下簡稱明智公司），注冊地址為北京市朝陽區朝陽路8號4層1單元407，法定代表人周明，注冊資本人民幣100萬元，公司類型有限責任公司(自然人獨資)，成立時間2014年7月4日，經營范圍包括設計、制作、代理、發布廣告；投資咨詢；組織文化藝術交流活動（不含演出）；企業策劃；文藝創作；經濟貿易咨詢；企業管理；房地產信息咨詢；家庭服務；體育運動項目經營（高危險體育運動項目除外）；教育咨詢（不含出國留學咨詢及中介服務）；貨運代理；技術推廣服務；計算機技術培訓；電腦動畫設計、制作；打字、復印服務；攝影擴印服務；倉儲服務；會議服務；承辦展覽展示活動；市場調查；投資咨詢；企業管理咨詢；公共關系服務；禮儀服務；舞臺燈光音響設計；銷售電子產品、文具用品、機械設備、五金交電、工藝品、體育用品、針紡織品。(領取本執照后，應到市交通委運輸管理局各城近郊區管理處、遠郊區縣交通局備案；企業依法自主選擇經營項目，開展經營活動；依法須經批準的項目，經相關部門批準后依批準的內容開展經營活動；不得從事本市產業政策禁止和限制類項目的經營活動。)

上海港惠建設監理有限公司（以下簡稱港惠公司），注冊地址為青浦區公園路99號舜浦大廈二層H區258室，法定代表人吳平，注冊資本人民幣1000萬元，公司類型有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），成立時間2007年1月12日，經營范圍包括房屋建筑工程監理，建筑安裝工程、公路工程、地下工程的施工監理，計算機科技專業領域內的技術咨詢、技術服務、技術開發、技術轉讓。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

上海麗水寶貝文化發展有限公司（以下簡稱“麗水公司”）, 注冊地址為靜安區萬榮路700號7幢B39室，法定代表人俞頎，注冊資本人民幣3100萬元，公司類型有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），成立時間2010年9月8日，經營范圍包括為文化藝術交流活動提供籌備策劃服務，商務信息咨詢，會展服務，物業管理，停車場管理，日用百貨銷售等。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

（三）合同簽訂及履行情況

1、2018年4月9日，明智公司法定代表人周明委托賀咿茜與廣中西路666號（大寧小城）實際經營管理方麗水公司簽訂了《上海市房屋租賃合同》，以賀咿茜名義承租大寧小城107、108、109室，用于兩人合伙開辦蹦床主題樂園商業項目。4月15日，賀咿茜向麗水公司提交了裝修承包商資料登記表，告知其將拆除所承租單元上方局部樓板以擴大經營面積。登記表顯示裝修承包商為塞夫公司，資質情況為裝飾裝修二級、特種工程專業承包資質。

2、2018年4月14日，明智公司與工程總包單位塞夫公司簽訂了《工程施工合同協議書》，約定塞夫公司的承包范圍是：大寧小城蹦床項目承租范圍內的建筑裝飾裝修拆除（主要指隔墻、吊頂以及附屬物；不含暖通、消防、機電）；局部樓板切割拆除；含拆除后的垃圾清運。后續重新裝修雙方協商后簽訂補充協議。

3、2018年5月，明智公司與工程監理單位港惠公司簽訂了《工程建設監理合同》，委托港惠公司的監理范圍是：廣中西路666號（大寧小城）蹦床主題樂園樓板切割工程施工階段的質量、安全、進度監理服務。

4、2018年6月26日，塞夫公司總經理兼蹦床主題樂園工程項目負責人帥飛躍通過電話聯系非本公司人員杜輝，協商以人民幣15萬元的工程價款將蹦床主題樂園工程項目中的樓板切割項目發包給杜輝，約定由杜輝代替塞夫公司完成其與明智公司所簽訂《工程施工合同協議書》中規定的樓板切割作業，雙方并未簽訂正式書面合同。

（四）勞動用工情況

杜輝與塞夫公司存在合作關系，多次以個人名義承接塞夫公司發包的樓板切割項目，自行雇傭勞務工人并兼任班組長，負責施工過程的協調管理。施工完成后，塞夫公司按前約定向杜輝支付工程價款，杜輝在抽取“管理費”后，再按出工天數或切割長度與自行雇傭的勞務工人結算用工費用。

死者李建立，未與塞夫公司或杜輝簽訂勞務用工合同，系杜輝自行雇傭人員。

二、事故發生經過和應急救援以及善后處理情況

（一）事故發生經過及應急救援情況

2018年7月15日上午7時許，杜輝同自行雇傭的李建立、周翌峰、魏學好等共四人至廣中西路666號（大寧小城）二樓切割107、108、109室的上方樓板。按照杜輝安排，周翌峰負責操作圓鋸切割機，李建立負責使用塞夫公司提供的起重龍門架將切割下的樓板垂直吊運到一樓，魏學好在一樓負責起吊指揮和卸料。為便于起重龍門架的起吊作業及在各切割樓洞間的移動，杜輝將起重龍門架一側支腿滾輪放置在南側未切割的樓板上，另一側支腿萬向滾輪擱置在北側橫架于已切割樓洞上的18號工字鋼軌道內。至當日上午9時30分左右，杜輝為向待切割樓板區域移動起重龍門架，采取用撬棒撬起工字鋼一端的方式帶動起重龍門架移開原位置。過程中，起重龍門架突然由西向東側翻傾倒，砸中施工人員李建立腰部。魏學好隨后將李建立背負至1樓，放置于小貨車后座，由杜輝開車送至上海市第十人民醫院。李建立因傷勢過重搶救無效，于當日下午13時05分死亡。

（二）善后處理情況

事故發生后，塞夫公司及杜輝積極開展相關后事處理工作，在較短時間內與死者家屬達成共識，并簽訂補償協議，相關補償款項已陸續支付。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

死亡一人，死者李建立（男性、漢族、1972年7月29日出生、戶籍地址河南省XX市XX鎮XX村XX組XX號、身份證號41232819XXXXXXXX15）。

（二）直接經濟損失情況

約人民幣200萬元，主要包括支付死者家屬的補助金、撫恤金和喪葬費、事故善后處理事務性費用、委托鑒定費用、司法鑒定費用以及罰款等。

四、事故現場勘查及委托檢測、司法鑒定情況

（一）事故現場勘查情況

事故發生地位于靜安區廣中西路666號（大寧小城）107、108、109室內部改建項目樓板拆除作業現場。事發點位于主樓二樓西南角，現場見已切割樓洞24個。事發樓洞距南側圍欄約4.8米，距東側墻體約15.6米。事發樓洞處見一根長約1.5米18號工字鋼擱置于兩道混凝土梁上方，呈東西狀側臥。工字鋼旁傾倒一起重龍門架，高約3米，主梁長約4.5米，兩側支腿為三角形結構，一側支腿在樓板上，另一側支腿懸空在樓板開洞處，每側支腿下各安裝2個萬向滾輪，萬向滾輪上的鎖輪裝置處于開啟狀態。倒下的起重龍門架主梁旁有圓鋸切割機一臺、撬棍一根、手套一副，另有一頂黃色安全帽放置于主梁凹槽內。

（二）委托上海市建設機械檢測中心事故技術分析報告

事故技術原因分析：

1、軌道上靠近一號樓板的萬向滾輪垂直于工字鋼的槽壁，且該滾輪鎖止裝置處于開啟狀態，移動軌道時萬向滾輪由于未鎖止且在工字鋼槽內存在一定間隙，對工字鋼槽壁形成沖擊動荷載。由于滾輪半徑約為工字鋼兩側槽壁高度的1.7倍，滾輪重心高于工字鋼軌道槽壁，在移動中靠近一號樓板的滾輪從工字鋼軌道內脫出，軌道四周為樓洞且無立足點，起重龍門架重心失穩向一號樓板側傾倒，隨即萬向滾輪也脫出軌道導致整機傾覆，打擊到圓鋸切割機及旁邊的作業人員。

2、該事故中，只有一名作業人員在進行起重龍門架的移位工作，根據JGJ 59-2011《建筑施工安全檢查標準》要求，現場未設專職指揮人員；作業前未對作業人員進行技術交底；現場未按規定設置作業警戒區，也無專人監護；

3、根據JGJ 33-2012《建筑機械使用安全技術規范》要求：“起重機行走時，兩側驅動輪應同步，發現偏移應停止作業”，該事故中，作業人員單側移動軌道，導致兩側滾輪未能同步，一側發生偏移后未能及時發現并且停止作業。

事故技術原因分析結論：

作業人員在一側一角上用撬棒移動工字鋼軌道，用撬棒移動過程中產生的動荷載使得該側另一角未鎖止的萬向滾輪從軌道上脫出，導致起重龍門架失穩造成傾覆事故。

（三）司法鑒定情況

受事故調查組委托，司法鑒定科學研究院對死者李建立進行了尸表檢驗和法醫病理學診斷。檢驗發現死者雙眼瞼、球結膜蒼白；頸部右側皮膚擦傷；胸廓變形、塌陷，雙側肋骨多發性骨折，胸、背部多處皮膚擦傷、挫傷，雙側胸腔積血；四肢多處皮膚青紫、擦傷。上述李建立胸部損傷嚴重，構成致命傷，結合案情，遭鈍性物體（簡易龍門吊）砸壓可以形成。根據尸表檢驗并結合案情分析：李建立的死亡原因符合遭鈍性物體（簡易龍門吊）砸壓致胸部損傷，引起創傷性并失血性休克。

鑒定意見：李建立符合遭鈍性物體（簡易龍門吊）砸壓致胸部損傷，引起創傷性并失血性休克死亡。

五、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

1、施工人員違章作業，冒險實施起重龍門架移動作業；

2、現場未設置專職指揮人員，未能及時發現起重龍門架在移動過程中發生偏移的情況；

3、死者違章作業，未從作業警戒區域撤離。

（二）間接原因

1、明智公司將所承租房屋的內部改建項目違規發包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位。且在監理單位明確告知其施工單位不具備相應工程資質并以此開出《工程暫停令》后，仍未制止塞夫公司的施工行為。

2、塞夫公司不具備承接房屋內部改建項目所需安全生產條件或者相應資質，又再將內部改建項目中的樓板拆除作業項目違規發包給不具備安全生產條件或者相應資質的個人；施工方案未經監理單位審核；施工現場安全管理不到位，放任施工人員無證從事登高、起重信號指揮和司索等特種作業；未制止和糾正違反操作規程的行為；未對施工人員開展安全教育培訓和技術交底。

3、杜輝不具備承接房屋內部改建項目中的樓板拆除作業項目所需安全生產條件或者相應資質；施工現場安全管理不到位，放任施工人員無證從事登高、起重信號指揮和司索等特種作業；違章從事起重龍門架移動作業；未對施工人員開展安全教育培訓。

4、港惠公司監理不到位，未督促施工單位及時落實整改施工現場長期存在的生產安全事故隱患；未有效制止施工人員長期存在的違規、違章作業等不安全行為；對于施工單位拒不整改生產安全事故隱患或者不停止施工的，未及時向有關主管部門報告。

5、麗水公司未及時向有關政府部門報批改建工程情況；未與承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，租賃合同中也未明確各自的安全生產管理職責；未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理；未及時督促整改已發現的生產安全事故隱患。

（三）事故性質

綜上分析，上海塞夫建筑工程技術有限公司“7·15”李建立物體打擊死亡事故是一起施工人員違章作業，施工現場安全管理不到位而造成的生產安全責任事故。

六、事故責任的認定及對事故責任人的處理建議

（一）對責任人的責任認定及處理建議

1、李建立，杜輝自行雇傭的施工人員。安全意識淡薄，違章作業，未從作業警戒區域撤離。李建立本人應當承擔事故的直接責任，鑒于其已經死亡，建議不予追究責任。

2、帥飛躍，塞夫公司總經理兼廣中西路666號（大寧小城）107、108、109室內部改建項目負責人。將施工項目違規發包給不具備安全生產條件或者相應資質的個人；未認真履行安全管理職責；未督促、檢查施工現場安全生產工作并及時消除長期存在的安全事故隱患，對項目安全教育管理不到位。帥飛躍應當承擔事故的領導責任，建議區公安機關依法追究其刑事責任。

3、杜輝，在不具備安全生產條件或者相應資質的情況下，違規承接房屋內部改建項目中的樓板拆除作業項目；違章作業，冒險實施起重龍門架移動作業。杜輝對這起事故的發生負有責任，建議區公安機關依法追究其刑事責任。

4、周明，明智公司法定代表人。將施工項目違規發包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位。周明對這起事故的發生負有責任，建議區安全生產監管部門依法予以行政處罰。

5、許非風，港惠公司項目總監理工程師。未切實履行監理總監職責，未督促施工單位及時落實整改施工現場長期存在的生產安全事故隱患；未有效制止施工人員長期存在的違規、違章作業等不安全行為；對于施工單位拒不整改生產安全事故隱患或者不停止施工的，未及時向有關主管部門報告。許非風對這起事故的發生負有責任，建議區建管部門依法對其予以行政處罰。

6、俞頎，麗水公司法定代表人。未組織與承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，未及時督促整改已發現的生產安全事故隱患。俞頎對這起事故的發生負有責任，建議其上級公司-上海大寧資產經營(集團)有限公司予以處理，處理結果書面報事故調查組。

（二）對責任單位的責任認定及處理建議

1、明智公司未嚴格履行生產經營單位的安全生產主體責任，將所承租房屋的內部改建項目違規發包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位。明智公司對這起事故的發生負有責任，建議區安全生產監管部門依法予以行政處罰。

2、塞夫公司未嚴格履行生產經營單位的安全生產主體責任，違規承接不符合自身安全生產條件或者相應資質的施工項目，并將分割后的施工項目再次違規發包給不具備安全生產條件或者相應資質的個人；未制定本單位切割拆除作業操作規程；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；施工方案未經監理單位審核；未及時消除生產安全事故隱患，制止和糾正違反操作規程的行為。塞夫公司對這起事故的發生負有責任，建議區安全生產監管部門依法予以行政處罰。

3、麗水公司未及時向有關政府部門報批改建工程情況，未與承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，租賃合同中也未明確各自的安全生產管理職責；未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理；未及時督促整改已發現的生產安全事故隱患。麗水公司對這起事故的發生負有責任，建議區安全生產監管部門依法予以行政處罰。

4、港惠公司未認真履行監理職責，未督促施工單位及時落實整改施工現場長期存在的生產安全事故隱患；未有效制止施工人員長期存在的違規、違章作業等不安全行為；對于施工單位拒不整改生產安全事故隱患或者不停止施工的，未及時向有關主管部門報告。港惠公司對這起事故的發生負有責任，建議區建管部門依法予以行政處理。

七、事故防范和整改措施

1、明智公司應當認真吸取 “7·15”李建立物體打擊死亡事故的慘痛教訓，舉一反三。認真學習《中華人民共和國安全生產法》，明確企業在生產經營過程中的安全生產主體責任，樹立“安全第一、預防為主，綜合治理”的觀念，嚴禁將施工項目發包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人，切實把安全生產工作的各項措施真正落到實處。

2、塞夫公司應當認真吸取 “7·15”李建立物體打擊死亡事故的慘痛教訓，舉一反三。認真學習《中華人民共和國安全生產法》，明確企業在生產經營過程中的安全生產主體責任，樹立“安全第一、預防為主，綜合治理”的觀念，完備各項安全生產操作規程；嚴禁承接不符合自身安全生產條件或者相應資質的施工項目，嚴禁將施工項目發包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人；加強作業區域現場安全管理，完善各項作業安全措施；杜絕無證施工人員違規作業，及時糾正施工人員的違章操作；加強對施工人員的安全教育培訓和技術交底；加強生產安全事故隱患排查治理工作，積極落實隱患整改；嚴格執行施工方案，不斷提高作業現場安全管理水平，把安全生產工作的各項措施真正落到實處，切實保障勞動者的人身安全。

3、港惠公司要認真履行監理工作職責，嚴格監理工作秩序，規范日常監理行為；要全面加強對作業現場的監督檢查，在實施監理過程中，發現存在事故隱患的，應當及時發出書面通知單要求施工單位整改，對施工單位拒不整改或者不停止施工的，要及時向有關主管部門報告；要嚴格遵守《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》和《建設工程監理規范》等相關法律法規，加強對項目監理人員的安全教育，不斷提高監理責任意識，切實加強對建設工程安全生產的監理責任。

4、麗水公司應當認真吸取 “7·15”李建立物體打擊死亡事故的慘痛教訓，舉一反三。認真學習《中華人民共和國安全生產法》，明確企業在生產經營過程中的安全生產主體責任，樹立“安全第一、預防為主，綜合治理”的觀念，完備所出租房屋改建、裝修的安全生產管理制度；按照相關法律、法規，及時向有關政府部門報批建設項目；要與承租單位、施工單位簽訂專門的安全生產管理協議，并在租賃合同中明確各自的安全生產管理職責；加強對危險性較大施工項目的督促檢查，切實做到對承租單位安全生產的統一協調、管理。