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【事故報告-中毒】上海市浦東新區惠南鎮東飛服裝店“1.7”中毒死亡事故調查報告

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2019年1月7日上午,浦東新區惠南鎮東門大街388號上海市浦東新區惠南鎮東飛服裝店(以下簡稱:惠南東飛服裝店)內發生一起一氧化碳中毒事故,造成2人經搶救無效死亡,1人重度中毒昏迷,1人中度中毒,1人輕度中毒,另有6名消防員和3 名民警在救援處置過程中輕度中毒。

一、基本情況
(一)單位基本情況
惠南東飛服裝店,注冊號:310115601730774;注冊日期:2016年07月06日;經營場所:浦東新區惠南鎮東門大街388號1層;經營者:劉廣才;單位類型:個體工商戶;經營范圍:經營范圍:服裝的零售。
(二)房屋租賃情況
惠南鎮東門大街388號為兩層臨街商鋪,產權登記所有人為俞翠芳、張弛東,產權面積127.67平方米。
2016年6月24日,俞翠芳與劉廣才簽訂房屋租賃合同,合同約定租賃期限為2016年7月4日至2021年7月10日,租賃經營范圍為服裝百貨。
(三)人員及經營關系情況
1.劉廣才,男,38歲,江蘇省阜寧縣人,惠南東飛服裝店經營者。其名下在上海、江蘇有6家各自獨立注冊的東飛服裝店,倉庫設在常熟市(未注冊過公司)。惠南東飛服裝店日常委托店長陸金翠負責經營管理。
2.陸金翠,女,23歲,江蘇省濱海縣人,惠南東飛服裝店店長。系劉廣才招聘,并簽有合作協議。負責惠南東飛服裝店的日常管理以及每日上報經營賬目。自行招聘張正梅、金益敏、朱建影3名店員,每月制作店員工資表,交劉廣才審核后,由劉廣才妻子葉愛萍轉賬給陸金翠,并由其負責發放。
3.孫文龍,男,34歲,江蘇省阜寧縣人,劉廣才表弟。與惠南東飛服裝店沒有勞動合同關系,平時在常熟市,負責幫忙打理劉廣才各服裝店的維修及雜務,由劉廣才直接每月支付工資。
4.黃文兵,男,34歲,江蘇省阜寧縣人,與劉廣才同村。與惠南東飛服裝店沒有勞動合同關系,平時在常熟市,負責倉庫配貨,偶爾負責送貨,由劉廣才直接每月支付工資。
(四)安全管理情況
惠南東飛服裝店未提供安全管理制度和安全教育培訓記錄。
現場使用的汽油發電機系臨時購買,沒有制定相應的安全使用管理規定。相關人員完全不知曉汽油發電機使用的注意事項和危險危害因素。孫文龍、黃文兵無電工作業特種作業操作證。
二、事故發生經過和救援情況
(一)事故發生經過
2019年1月3日,浦東供電公司向惠南鎮東門步行街部分區域的小區物業、居民委員會以及惠南東飛服裝店等經營用戶書面送達停電通告,告知因電氣設備檢修,定于2019年1月7日6時30分至18時暫停供電。
1月6日上午,惠南東飛服裝店店長陸金翠聯系孫文龍,告知1月7日服裝店所在區域將停電一天,屆時將無法開門營業。孫文龍隨后致電劉廣才,告知停電事宜。因停業一天損失較大,在劉廣才授意下,當日上午,孫文龍到常熟市虞山鎮一五金市場購買了一臺“雅馬哈”汽油發電機。后孫文龍試圖在常熟市一中石化加油站內直接給油桶加注汽油被拒,遂在該加油站內為自己駕駛的小客車(牌號蘇EQ055M)加滿92號汽油,后從汽車油箱內抽出約20升汽油注入油桶及發電機油箱內。1月6日下午,孫文龍臨時叫了略懂電工知識黃文兵一起駕車將發電機和油桶從常熟市運抵浦東新區惠南鎮東門大街388號的惠南東飛服裝店。當晚,兩人將發電機搬到服裝店二層倉庫中間,黃文兵接線調試可以使用后關閉了發電機,兩人到服裝店附近向陽賓館住了一晚。
1月7日上午6時左右,孫文龍、黃文兵進入服裝店,休息等待到8時多,店內停電,黃文兵啟動了發電機,待陸金翠和張正梅、金益敏到店后,兩人外出吃飯。11時30分左右,兩人返回服裝店,進店后發現店內有顧客但沒有店員接待,黃文兵上二樓查看,發現金益敏在二樓衛生間門外暈倒不醒,馬上將其抱到一樓,并放到一樓沙發上,由孫文龍做人工呼吸急救,孫文龍見急救沒有效果,就到服裝店外撥打了“110”“120”“119”,黃文兵再次上到二樓,沒見到人但發現衛生間門鎖住了,就叫孫文龍衛生間還有人,并開始踹門,孫文龍上到二樓后發現門被踹開了一條縫,用手機照明后發現衛生間內有人躺在地上,門推不開,孫文龍下樓跑到店外叫人幫忙,并把金益敏抱到店外,隨后再次上到二樓發現黃文兵暈倒在衛生間門外,孫文龍把暈倒的黃文兵拖至樓梯口時卡住了,且自己也開始感覺頭暈,想嘔吐,孫文龍隨后放下黃文兵自己下樓叫了一個路人一起將黃文兵拖至一樓。
(二)事故救援情況
11時49分起,公安部門、消防部門接多次報警稱:惠南鎮東門大街388號有多人昏迷暈倒,接警后,公安惠南派出所會同浦東消防支隊惠南大隊惠南中隊立即出警到現場處置。民警和消防人員到場后,孫文龍剛將黃文兵移至店門外,孫文龍向民警介紹情況后,民警不讓孫文龍再次進入二樓,由消防人員上樓施救。消防支隊惠南大隊惠南中隊副中隊長薛某某和班長胡某穿戴空氣呼吸器后上到二樓,在無法推開衛生間門的情況下破拆掉衛生間門南側的墻壁,進入后發現陸金翠和張正梅一人褲子褪至腳踝部側躺在地上,頭部頂住了衛生間門,另一人衣著完整,面朝地面疊壓在下方女子身上,腳部頂住衛生間門。兩人將上面的女子從破拆洞口抬出送至樓梯口,由接應消防員將其抬至一樓。薛某某和胡某在將第二名女子抱至樓梯拐角處時,接應的多名消防員因沒有穿戴空氣呼吸器出現暈倒、頭暈嘔吐等中毒現象,兩人立即呼叫店外候命的隊員進來將兩名昏迷不醒的女子和產生中毒反應的消防員抬至店門外。救護車到場后將陸金翠、張正梅、黃文兵等人送至上海浦東醫院,陸金翠、張正梅經搶救無效死亡,金益敏中毒后深度昏迷,經轉長征醫院手術治療后,轉回上海浦東醫院康復治療(至本報告出具時,仍處于昏迷狀態),黃文兵經住院治療后于1月11日出院。孫文龍及3名出警民警、6名消防員出現中毒反應,接受高壓吸氧治療。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)傷亡人員情況
1.陸金翠,女,23歲,江蘇省濱海縣人,身份證號碼:320922199612163920,惠南東飛服裝店店長,一氧化碳中毒死亡。
2.張正梅,女,29歲,安徽省壽縣人,身份證號碼:342423199012126629,惠南東飛服裝店店員,一氧化碳中毒死亡。
3.金益敏,女,19歲,浙江省天臺縣人,身份證號:331023199909151445,惠南東飛服裝店店員,診斷為一氧化碳重度中毒、中毒性腦病,經救治超30日后仍昏迷。
4.黃文兵,男,34歲,江蘇省阜寧縣人,身份證號碼:320923198507012719,與惠南東飛服裝店沒有勞動合同關系,老板劉廣才倉庫管理人員,診斷為急性吸入性一氧化碳中毒。
5. 孫文龍,男,34歲,江蘇省阜寧縣人,身份證號碼:320923198502212711,與惠南東飛服裝店沒有勞動合同關系,老板劉廣才表弟,診斷為急性吸入性一氧化碳輕度中毒。
6. 3名出警民警、6名消防員在搶救處置過程中吸入一氧化碳,輕度中毒。
(二)事故直接經濟損失
事故傷者救治及善后尚未完結,初步估算直接經濟損失人民幣約400萬元。
四、現場勘查及調查情況(或技術鑒定分析及調查情況)
(一)事故現場勘查情況
1.事發的惠南鎮東門大街388號系兩層臨街商鋪,店鋪掛“D.F男裝”招牌,一層為營業店面,二層為服裝店倉庫,二層南北長約17米,東西寬約4米,由南往北依次為玻璃封閉的陽臺展示區(事發后玻璃已破碎),安裝有空調、微波爐的南側倉庫隔間,兩側安放貨架的中間倉庫隔間,衛生間,轉角樓梯。(見下圖)
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2.事發發電機放置于中間倉庫隔間的中部,供電線連接至一層樓梯口的電箱內,電箱北側有一小窗(事發時因下雨關閉),二層未見其他通風窗口。

3.一層樓梯出口處為試衣間,有門與營業區域隔開。在一層收銀臺處發現遺留手機2部,停電公告一份(通知2019年1月7日6時30分至18時因進行電氣設備維修,暫停供電),桌面貼有支付寶、微信收款二維碼,現場試掃確認收銀人為陸金翠。
4.二層衛生間門口位于該房間東側靠北墻角位置,門向內開啟,衛生間正對門的西側墻角為坐便器,南側為洗手臺盆,事發后衛生間門南側的東向墻壁已經破拆開洞(救援人員系從該洞口進入衛生間將昏迷人員抬出)。
5.事發發電機為藍色汽油發電機,系從常熟市白雪路五金市場購買,發電機、線、油桶合計2575元。該發電機標稱雅馬哈7000,型號5.0GF,額定電壓230V,額定頻率50Hz,額定功率5.0KW,最大功率5.5KW,功率因素1.0。發電機開關處有明顯警示“因有一氧化碳中毒的危險,請勿在室內使用”。
(二)技術鑒定及司法鑒定情況
1.事發現場發電機經委托上海電器設備檢測所有限公司檢測,按照《往復式內燃機驅動的交流發電機組 第8部分:對小功率發電機組的要求和試驗》(GB/T2820.8-2002)標準,檢驗合格。經雅馬哈注冊商標所有人日本雅馬哈發動機株式會社確認,涉事發電機不是該公司生產的產品也不是該公司委托生產的產品,系未經許可使用該公司注冊商標的產品。
2. 消防應急救援處置中實測現場一氧化碳濃度為500PPM。(職業接觸國家標準限值為20mg/m3 ,約為16PPM)。
3.復旦大學上海醫學院司法鑒定中心鑒定意見:
(1)陸金翠,送檢血樣中碳氧血紅蛋白飽和度為9.2%。結合事發地空氣中一氧化碳含量顯著超標以及解刨及組織學檢查,綜合分析認定陸金翠死因符合一氧化碳中毒。
(2)張正梅,送檢血樣中碳氧血紅蛋白飽和度為11.8%。結合事發地空氣中一氧化碳含量顯著超標以及解刨及組織學檢查,綜合分析認定張正梅死因符合一氧化碳中毒。
(三)勘查情況綜合分析
事發二層空間狹窄,且空間相對封閉,沒有對外通風窗口,對外通道(一層樓梯出口)有門與營業區域隔開。汽油發電機啟動時會大量消耗氧氣,二層封閉空間無法提供發電機正常運轉所需的氧氣,在氧氣供應不足時,汽油燃燒不充分會產生大量一氧化碳,陸金翠和張正梅在上二層衛生間時吸入高濃度的一氧化碳后暈倒在衛生間內,金益敏上樓查看時吸入高濃度的一氧化碳暈倒在衛生間門口,黃文兵等人救援過程中吸入一氧化碳導致中毒。
五、事故發生原因和事故性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
惠南東飛服裝店違規在通風不良、空間相對封閉的室內啟動和使用汽油發電機,汽油燃燒不充分產生大量一氧化碳,致使3名店員中毒(其中2人死亡),并致黃文兵、孫文龍及9名救援人員中毒。
2.間接原因
惠南東飛服裝店安全管理缺失,未制定安全生產管理制度,違規安排不具備相應知識和能力的人員采購和安裝使用汽油發電機,沒有制定相應的安全使用管理規定,沒有對從業人員進行相關的安全知識培訓和危險危害因素告知。
(二)事故性質
事故發生后,看看新聞、澎湃新聞、東方網等媒體對事故進行報道,造成了一定的社會影響。
事故調查組認定,“1.7”事故是一起一般等級的生產安全責任事故。
六、事故責任的認定和處理建議
(一)對事故責任者的責任認定和處理建議
1.劉廣才,惠南東飛服裝店實際負責人,未履行安全生產管理職責,未制定安全生產管理制度,違規安排不具備相應知識和能力的人員采購和安裝使用汽油發電機,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(二)、(三)、(五)項的規定,對事故的發生負有責任,建議司法機關依法追究其刑事責任。
2.孫文龍,負責幫忙打理劉廣才各服裝店的維修及雜務,缺乏安全生產常識,采購并違規安排不具備相應知識和能力的黃文兵在通風不良、空間相對封閉的室內安裝和啟動汽油發電機,對事故的發生負有責任,建議司法機關依法追究其刑事責任。
3.黃文兵,劉廣才常熟倉庫配貨人員,缺乏安全生產常識,違規在通風不良、空間相對封閉的室內安裝和啟動汽油發電機,對事故的發生負有責任,建議司法機關依法追究其刑事責任。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議
惠南東飛服裝店,安全管理缺失,未制定安全生產管理制度,違規安排不具備相應知識和能力的人員采購和安裝使用汽油發電機,沒有制定相應的安全使用管理規定,沒有對從業人員進行相關的安全知識培訓和危險危害因素告知,違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第二十五條、第二十六條、第二十七條、第四十一條等規定,對事故的發生負有責任,建議區應急管理局依法給予行政處罰。
七、整改防范措施建議
(一)惠南東飛服裝店要落實以下整改防范措施:
要認真吸取事故的教訓,依法制定各項安全生產管理規章制度和各項安全操作規程;特種作業人員應當按照國家有關規定經專門的安全作業培訓,取得相應資格,方可上崗作業;要依法依規對從業人員進行安全生產知識培訓;使用新設備的,必須對從業人員進行相關的安全知識培訓和危險危害因素告知交底;不得以包代管,包而不管。
(二)建議有關部門要進一步加強柴油、汽油發電機的使用管理、安全事故隱患排查和安全宣傳工作,及時督促生產經營單位規范安全經營,杜絕類似事故的發生。