大亞灣開發區澳頭街道凱旋城北區“4·26”

空調安裝事故調查報告

2020年4月26日19時53分，大亞灣區澳頭街道凱旋城北區8棟3104房發生一起空調安裝人員高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失人民幣120萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，大亞灣開發區管委會于4月28日成立了大亞灣開發區澳頭街道凱旋城北區“4·26”空調安裝事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。事故調查組由區安委辦副主任、安監分局副局長杜海斌同志任組長，成員由紀檢監察機關、群團工作部、公安局、安監局、人社局、澳頭街道辦等單位人員組成，并聘請有關專家參與調查。事故調查小組通過對事故現場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄等方式，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和人員的處理建議及防范措施建議。

調查認定，大亞灣開發區澳頭街道凱旋城北區“4·26”空調安裝事故是一起一般生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）企業基本情況

1.空調安裝單位：惠州市卓越冷氣設備工程有限公司（以下簡稱:卓越公司）。公司類型：有限責任公司（自然人獨資）；住所：惠州大亞灣西區上楊移民新區石屋；法定代表人：程凱；成立日期：2015年3月17日；經營范圍：商品信息咨詢服務；冷氣設備、機電設備、太陽能、空氣能、凈水設備、家用電器、電子產品的銷售、安裝及維修服務；統一社會信用代碼：91441300334794234B。

卓越公司在2019年12月10日與珠海格力電器股份有限公司（甲方）簽訂《格力電器產品售后服務承攬合同》，承攬期限為一年，自2020年1月1日起至2020年12月31日止。

2.珠海格力電器股份有限公司（以下簡稱:珠海格力公司），統一社會信用代碼：91440400192548256N,地址：廣東省珠海市前山金雞西路。與卓越公司（乙方）簽訂的《格力電器產品售后服務承攬合同》第七條安全保障“2.乙方因承攬項目施工、服務引起事故，一切責任和損失由乙方承擔，與甲方無關”。

（二）空調購買情況

1.空調購買受單位：澳頭街道凱旋城北區8棟3104房戶主何海燕和謝貴平夫妻。

2.空調配送及派單情況：澳頭街道凱旋城北區8棟3104房戶主何海燕在京東商城格力專賣店網上下單購買1臺格力空調（變頻云錦系列分體掛壁式房間空調器，型號：KFR-26NhPaB1W），京東商城負責空調的配送及通過系統下傳廠家安裝服務到珠海格力公司簽約服務商卓越公司，卓越公司接單后，其公司派單員通過微信形式派單給其公司安裝工楊峰。

（三）當事人信息

楊峰，男，漢族，1984年3月25日出生，家庭住址：山東省陽谷縣阿城鎮呂場村8號。未取得“高處安裝、維護、拆除作業”特種作業操作證。

二、事故現場勘查情況

事故發生在2020年4月26日19時53分，事故地點為大亞灣區澳頭街道凱旋城北區8棟3104側臥窗戶外側，楊峰在高處進行安裝空調外機作業時不慎墜落，具體情況如下：

（一）墜落位置

楊峰墜落位置位于凱旋城北區8棟3104房側臥西側外窗右側窗戶處，室內右側窗戶下墻體有楊峰攀爬手跡。（見圖一）

圖一3104房側臥西側外窗及楊峰攀爬痕跡

（二）下墜位置及墜落高度

楊峰墜落位置位于凱旋城北區8棟3104房側臥西側外窗處，高度約90米。楊峰墜落位置距建筑物邊緣直線距離約6.749m。（見圖二、圖三）

圖二楊峰墜落位置及墜落高度

圖三楊峰墜落位置距離樓體結構水平距離

（三）當事人楊峰安全帶綁扎情況

     調查，楊峰未取得特種作業操作證，在進行高處安裝空調作業前未按安全規范要求佩戴身體支撐裝置為全身式安全帶，而是佩戴其自行采購的半身式雙背安全帶（無腿帶和坐帶），并且安全帶的掛點選擇不規范，設置在房間里的窗框上。楊峰安裝好外機準備從裝外機的點回到房間，腳踩到外機架子不慎滑落，由于未按安全規范佩戴全身式安全帶，導致后期在掙扎過程中人體從

圖四楊峰佩戴的安全帶

三、事故經過、應急救援和善后處置情況

（一）事故發生經過

2020年4月26日10:02:21，凱旋城北區8棟3104房房主何海燕在京東商城網上下單購買了1臺格力空調（變頻云錦系列分體掛壁式房間空調器，型號：KFR-26NhPaB1W），空調于4月26日16:50:17由京東商城配送完成。

16點29分卓越公司通過微信派單給安裝工楊峰和馮錦鋒，兩人于當日19時左右到達安裝現場開始安裝。

19點40分左右，楊峰安裝好外機，準備從外機安裝位置回到房間內，腳踩外墻支架時不慎滑落，楊峰懸吊在空中雙手抓著窗戶邊沿，由于使用的安全帶無腿帶和坐帶的保護，安全帶的受力腰帶已從腰部滑動至手臂腋下位置，楊峰一直努力用腳找立足點，腳離立足點太遠沒有夠著，腳部沒有受力點。同班組作業人員馮錦鋒呼喚業主夫妻兩人共同拉著楊峰的胳膊，楊峰身體較重（約170斤），加上胳膊上出汗不易抓牢，并且楊峰用腳尋找踩踏點，造成受力不勻，三人和楊峰五分鐘后脫力,由于其使用的安全帶是依靠手臂腋下支護，楊峰脫力后，雙手上舉狀態，身體快速下墜，身體從安全帶中穿過后墜落至地面。屋主謝貴平立即撥打了120，約10分鐘后，120達到現場,經過搶救無效當場宣布楊峰死亡。

（二）事故應急處置情況

1.卓越公司應急處置情況：4月26日19時40分時許，楊峰在澳頭凱旋城花園8棟3104房安裝空調外機時疑似不慎墜樓，同班組作業人員馮錦鋒拉住其手臂并呼救，后來施救人員和楊峰脫力，楊峰整個人從安全帶中脫落，墜落地面。19時52分，屋主謝貴平立即撥打110報警及120急救，20時15分，卓越公司負責人到達現場。

2.政府有關部門應急處置情況：19時54分惠州市中大惠亞醫院出車趕赴事故現場，20時11分區公安到達現場處置，中大惠亞醫院醫生現場搶救無效后宣布死亡。21時49分區總值班室接報后，立即調度區公安、安監、房管、網信及澳頭街道辦等單位趕赴現場處置。

（三）應急處置評估

1.卓越公司應急處置評估：卓越公司未按規定制定《企業生產安全事故應急救援預案》并定期組織演練，致從業人員安全意識和現場應急處置存在不足。

事故發生時，楊峰的同班組作業人員不懂處置，未有效實施應急救援措施（即在楊峰遇險時,拉安全帶,緊固安全帶掛點是有效施救保護措施），導致楊峰身體從安全帶中脫落。

2.政府有關部門處置評估：接到事故情況后，立即調度有關部門到場處置，參與應急救援處置的各職能部門響應迅速。該事故處置過程中信息報送渠道通暢，信息流轉及時，反應迅速、響應程序合理、及時，善后處理到位，事故應急處置有效。

（四)善后情況

目前，事故單位已同楊峰的家人達成賠償協議，善后處置平穩有序，已處理完畢。

（五）事故直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣120萬元。

四、事故原因

（一）直接原因

當事人楊峰進行室外高空空調外機安裝作業時，高處墜落地面致死是本事故的直接原因。

（二）間接原因

1.當事人楊峰未取得特種作業操作證，進行室外空調器高處安裝作業時，使用的安全帶不符合規范要求¹，導致其身體從安全帶中脫落；并且安全繩掛點選擇不符合安全規范要求²，將安全繩掛點設置在窗框上。

2.卓越公司未落實³企業安全生產主體責任，未建立、健全安全生產責任制⁴；安排未取得“高處安裝、維護、拆除作業”特種作業操作證的楊峰進行空調安裝⁵；未按規定⁶為從業人員提供符合行業標準的勞動防護用品，未監督教育從業人員按照規范佩戴、使用勞動防護用品；未按規定⁷對從業人員進行安全生產教育培訓；未制定本單位的生產安全事故應急救援預案，未定期組織演練，以提高從業人員安全意識和事故應急處置能力⁸。

3.卓越公司主要負責人程凱未建立、健全本單位安全生產責任制⁹；未督促、檢查本單位空調安裝作業的安全生產工作，未及時消除從業人員高處作業未佩戴符合標準的勞動防護用品的生產安全事故隱患¹⁰；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案¹¹。

五、事故性質

經調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產安全責任事故。

六、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組作出如下認定和處理建議：

（一）對責任個人的認定和處理建議

1.楊峰，男，1984年3月生，卓越公司安裝工未取得特種作業操作證上崗作業，未按安全規范要求佩戴身體支撐裝置為全身式安全帶,對事故的發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。

2.程凱，男，1975年9月生，卓越公司法定代表人，未建立、健全本單位安全生產責任制；未督促、檢查本單位空調安裝作業的安全生產工作，未及時消除從業人員高處作業未佩戴符合標準的勞動防護用品的生產安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。對事故的發生負有責任，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序依法¹²對程凱存在的安全生產違法行為進行行政處罰。

（二）對責任單位的認定和處理建議

卓越公司未落實企業安全生產主體責任，未建立、健全安全生產責任制；安排未取得“高處安裝、維護、拆除作業”特種作業操作證資格的楊峰進行空調安裝；未按規定為從業人員提供符合行業標準的勞動防護用品，未監督教育從業人員按照規范佩戴、使用勞動防護用品；未按規定對從業人員進行安全生產教育培訓；未制定本單位的生產安全事故應急救援預案，未定期組織演練，以提高從業人員安全意識和事故應急處置能力。對事故的發生負有主體責任，建議由惠州市安全生產監督管理局大亞灣經濟技術開發區分局按程序對該公司存在的安全生產違法行為依法¹³進行行政處罰。

七、事故防范措施及建議

空調安裝和維修每年因安裝單位意識淡薄、管理不到位和維修人員忽視造成的人身傷亡意外事故時有發生。此類事故，大部分是由高空作業不系安全帶，不正確佩戴和使用安全帶，違規危險作業、安全防護不當等原因造成。為更好地規范空調安裝、維修作業，確保作業安全，針對本次事故，提出以下幾點防范措施建議：

（一）卓越公司強化生產經營單位主體責任落實，建立、健全安全生產責任制；要加強對空調安裝、維修從業人員的從業資格管理；對從業人員進行安全生產教育和培訓，提高從業人員的安全生產意識，教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和操作規程，保證從業人員具備必要的安全生產知識，了解事故應急處理措施；督促教育從業人員按照安全規范佩戴、使用勞動防護用品；并對施工現場進行經常性安全檢查，全面排查施工現場人的不安全行為、物的不安全狀態、環境的不安全因素和管理缺陷；結合本單位的危險源狀況和可能發生的事故特點，制定相應的應急預案，并定期組織演練，提高從業人員的安全意識和事故應急處置能力。

（二）區房管局要將此事故通報全區物業公司，加強對小區圍墻、高空作業、空調外機等安全隱患排查。物業服務企業要加大對外來施工、安裝作業的人員防護用具檢查，無防護用具的作業人員不得進入小區施工、安裝作業，嚴格對相關施工作業的時間管理，杜絕非施工時間進入小區進行施工作業。加強外來作業人員安全風險告知，增強安全意識，對事故隱患做到早發現、早控制、早消除。

（三）珠海格力公司要加強對服務商的安全管理和監督檢查，特別是服務商在落實安全生產主體責任、人員的安全生產教育和培訓、配發符合規范勞動防護用品及正確使用、事故應急救援演練和特種作業人員持證上崗等事項的嚴格把控，嚴格履行承攬合同的職責，確保安全施工。

1¹ 《空調器高處作業安全規范》（DB44/T  858-2011）6.1.1.1  身體支撐裝置：支撐裝置應為全身式安全帶……。

2² 《空調器高處作業安全規范》（DB44/T  858-2011）6.1.1.2掛點選擇……下列結構不能作為掛點或掛點裝置：液體運輸管道、氣體運輸管道、陽臺欄板、窗框、輕質隔墻等。

3 《中華人民共和國安全生產法》第三條 生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，改善安全生產條件，推進安全生產標準化建設，提高安全生產水平，確保安全生產。

4 《中華人民共和國安全生產法》第四條 生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，改善安全生產條件……。

5 《中華人民共和國安全生產法》第二十七條  生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。

6 《中華人民共和國安全生產法》第四十二條  生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

7 《中華人民共和國安全生產法》第二十五條  生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。

8 《中華人民共和國安全生產法》第七十八條  生產經營單位應當制定本單位生產安全事故應急救援預案……，并定期組織演練。

9 《中華人民共和國安全生產法》第十八條  生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產責任制。

10 《中華人民共和國安全生產法》第十八條  生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

11 《中華人民共和國安全生產法》第十八條  生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（六）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。

12 《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；

13 《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：……（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；……