2019年5月27日晚10時許，位于啟東市合作鎮的南通路橋工程有限公司瀝青拌合站一燃油罐在清罐過程中發生一起窒息亡人事故，造成1人死亡。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，啟東市人民政府成立了由應急管理局牽頭，監察委、公安局、交通局、總工會及合作鎮政府組成的事故調查組。事故調查組對事故現場進行了認真細致的勘察、調查取證、論證和分析。現將事故調查情況報告如下：

一、事故相關單位及合同概況

1.南通路橋工程有限公司（施工方及重油使用方，以下簡稱南通路橋），統一社會信用代碼：913206004675409407；類型：有限責任公司；住所：南通市校西路9號；法定代表人：邢忠鋒；注冊資本：60008萬元整；成立日期：1991年9月16日；營業期限：1991年9月16日至2031年9月15日；經營范圍：公路工程施工,橋梁工程施工等。

泰州市瑞瀚油品有限公司（重油供應商，以下簡稱瑞瀚公司），統一社會信用代碼：91321204MA1Q0KGN78，類型：有限責任公司；住所：泰州市姜堰區大倫鎮申楊村揚橋組40號；法定代表人：邱友富；注冊資本：600萬元整；成立日期：2017年7月31日；經營范圍：燃料油、潤滑油（以上范圍不含危險化學品）、內燃機及配件、鍋爐及其配件、建筑材料、五金產品銷售。

泰州合滿浩貿易有限公司（重油經銷商，以下簡稱合滿浩公司），統一社會信用代碼：91321202MA1XEEPU8G；類型：有限責任公司（自然人獨資）；住所：泰州市海陵區莆田路1號8樓803-038；法定代表人：沈鳳霞；注冊資本：500萬元整；成立日期：2018年11月6日；經營范圍：柴油；燃料油、重油及其他化工原料和產品等。

2019年3月南通路橋和合滿浩公司簽訂購買重油的購銷合同，南通路橋項目部以3079.65元每噸（不含稅）的價格向合滿浩公司購買重油。合滿浩公司和瑞瀚公司于2019年4月29日簽訂了重油買賣合同，合滿浩公司以3350元每噸（含稅）的價格向瑞瀚公司購買重油，合同中約定的交貨地點是南通路橋項目部啟東分部瀝青拌合站。

二、事故發生經過和事故救援情況

南通路橋使用了瑞瀚公司提供的重油后，多次發生油罐下方管道口被油渣堵塞影響施工的情況，南通路橋瀝青拌合站多次要求瑞瀚公司解決。2019年5月27日下午4時許，瑞瀚公司法定代表人邱友富帶著韓云海、繆元漢、繆蘭英三人來到南通路橋項目部瀝青拌合站，開始清理重油罐，他們先將罐體下方的管道口打開，用小耙子將管道口附近的油渣掏出來，但無法將罐體內油渣全部清除。晚上8時許，韓云海只戴了一頂礦燈和一個醫用口罩進入罐體內部，將罐內油渣推到管道口附近，方便外面的繆蘭英掏出。在這過程中，韓云海下罐工作一段時候后出來換氣，然后繼續下罐工作，在第三次進入罐體后，繆蘭英發現韓云海很長時間沒有出來，就通知繆元漢爬到罐頂往下看，發現礦燈已經熄滅，繆元漢進入罐體內部，看見韓云海倒在罐內，急忙通知邱友富報警，后在瀝青拌合站工人和接警后趕來的消防隊員幫助下，將韓云海從罐體內救出，送至啟東市第二人民醫院搶救，因搶救無效于當日死亡。

三、調查取證情況

1.南通路橋和合滿浩公司簽訂的《購銷合同》以及合滿浩公司和瑞瀚公司簽訂的《重油買賣合同》均未明確罐體堵塞由誰負責清理，但是在三家公司相關負責人的詢問筆錄中均表示誰負責供油誰負責清理。

2.瑞瀚公司邱友富筆錄材料顯示，邱友富接到南通路橋項目部電話之后，先咨詢了具備相應資質的專業隊伍，但是因為價格太大而放棄，后以4500元的價格請之前合作過的自然人韓云海清理油罐。韓云海作為自然人，并不具備有限空間作業相關資質和安全生產條件，雙方也未簽訂安全生產管理協議。

3.涉事油罐是拌合站內一組7個瀝青燃油罐中的一個，這一組油罐東西向橫放，南北并排放置在瀝青拌合站場地西側，發生事故的油罐位于從北往南數第二只。事故發生之后第二天，事故調查組對涉事油罐進行了檢測，該罐為圓筒型油罐，長度10.7米，直徑2.6米，內部容積50立方米，整個油罐只有頂部有一個43厘米×45厘米的矩形人孔，屬于有限空間。檢測人員用氣體檢測儀器對該罐內部進行檢測，該罐內部的氧氣濃度只有2.5%（正常值為23%）。

4.依據《江蘇省安全生產條例》第二十四條第一款的要求，生產經營單位在進行有限空間作業等危險作業時應當要履行“配備相應的安全設施，采取安全防范措施，設置作業現場的安全區域，確定專人現場統一指揮和監督”等各項安全管理職責。依據《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（國家安監總局令第59號）第十二條之規定，有限空間作業應當嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的原則。

5.經查，邱友富帶著韓云海三人進入南通路橋項目部瀝青拌合站之前，曾經打過拌合站負責人姚樂意的電話，姚樂意口頭上要求邱友富注意安全，但是沒有向項目部報告，也沒有安排人在現場協調管理。邱友富在將韓云海三人帶到油罐處后，自己坐在汽車里休息，沒有在現場指揮管理，而韓云海在進入罐體前，沒有通風也沒有檢測。由啟東市第二人民醫院出具的韓云海死亡證明中，死亡原因為缺氧窒息。

四、事故傷亡人員情況和造成的經濟損失

本起事故造成韓云海1人死亡，直接經濟損失70余萬元人民幣。

韓云海：男，漢族，地址：江蘇省姜堰市大倫鎮橋東村唐北組 ，身份證號碼：3210**************。

五、事故發生的原因和性質

（一）直接原因

韓云海在未通風、未檢測的情況下，進入氧氣濃度明顯低于正常值的油罐內進行有限空間作業。

（二）間接原因

1.瑞瀚公司將有限空間作業發包給不具備國家規定資質或者安全生產條件的自然人，未明確各自的安全生產職責，也未履行有限空間等危險作業相關安全管理職責。

2.南通路橋項目部對作業區域事故隱患排查治理不到位，未及時發現并消除事故隱患。

（三）事故性質

事故調查組調查認定，這是一起生產安全責任事故。

六、事故責任認定及對責任者的處理意見

（一）相關責任人

1.邱友富：瑞瀚公司法定代表人，將有限空間作業發包給無資質不具備安全生產條件的自然人，對有限空間作業現場管理不到位，對本起事故的發生負有責任。

處理建議：建議由公安機關依據相關法律法規給予其相應的處理。

2.姚樂意：南通路橋項目部瀝青拌合站負責人，未將邱友富等人進場清罐的情況及時報告項目部，也未安排人員進行現場監護。

處理建議：建議由南通路橋項目部依據公司內部制度對其作出相應的處理，處理結果書面報事故調查組。

3.王善來：南通路橋項目部常務副經理，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，導致發生生產安全事故。

處理建議：由市應急管理局依據相關法律法規對其作出行政處罰。

（二）相關單位

1.瑞瀚公司：將有限空間作業發包給不具備國家規定資質或者安全生產條件的自然人，未明確各自的安全生產職責，也未履行有限空間等危險作業相關安全管理職責，對本起事故的發生負有責任。

處理建議：由市應急管理局依據相關法律法規的規定對其作出行政處罰。

2.南通路橋：對作業區域事故隱患排查治理不到位，未及時發現并消除事故隱患，對本起事故的發生負有責任。

處理建議：由市應急管理局依據相關法律法規的規定對其作出行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.南通路橋要深刻吸取事故教訓，加強安全管理。一是要建立健全公司有限空間作業相關安全生產規章制度和操作規程，對員工進行有限空間作業相關安全教育培訓。二是要對公司有限空間進行辨識并建立相關臺賬資料并及時更新。三是要加強對公司所有作業現場的安全管理，扎實開展隱患排查治理，及時發現并消除各類事故隱患，防止事故的再次發生。

2.市交通局、合作鎮政府要吸取本起事故的教訓，切實履行行業和屬地監管職責，督促檢查所屬行業和轄區企業做好安全生產工作。