平鄉縣國源加油站“6.15”燃爆事故調查報告
2015年6月15日上午7時40分,平鄉縣國源加油(氣)站在維修輸油管道過程中動火作業時發生爆燃,造成一人重傷、一人輕傷。2015年6月30日重傷者(曲智豪)死亡,直接經濟損失85萬元。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律規定,平鄉縣人民政府于7月14日成立了由縣安監局、監察局、公安局、建設局、工會等部門人員參加的事故調查組(以下簡稱調查組),并邀請縣檢察院派員參加。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過勘察現場、對有關人員詢問、查閱相關資料和專家組科學論證,查明了事故發生的經過和原因、認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和事故防范整改措施的建議。現將具體情況報告如下:
一、事故單位基本情況
平鄉縣國源加油站位于平鄉縣北環路與昌平街交叉路口東南角(交通局運輸一場),負責人杜君。該加油站成立于2015年1月12日,2015年6月8日領取工商營業執照,注冊號:130532200013363。2014年12月9日河北省商務廳核發《成品油零售經營批準證書》,證書編號:油零售證書第(冀EI0014號)。2015年6月3號邢臺市安監局核發《危險化學品經營許可證》,證書編號:(邢危化字[2015]050539)。
二、事故發生經過和救援過程
(一)事故發生經過。
2015年6月初,平鄉縣國源加油站在實驗調整加油機時發現加油機(汽油)抽不出油。平鄉縣國源燃氣有限公司負責人李軍聯系謝忠全(此次維修作業活動聯系人),對該站部分輸油管道進行維修作業。2015年6月14日上午8時左右謝忠全安排兩人進入該加油站對該站輸油管道進行維修作業,當天在該站負責人(杜君)提示下完成了1號“人孔井”底閥更換維修。6月15日7時40分左右,工人曲智豪在對2號“人孔井”管道進行檢查,發現“人孔井”中底閥出現問題,需更換底閥,在更換底閥時,發現底閥取不出來,便更換部分輸油管,對井下輸油管實施焊接。在動火操作過程中,因未采取有效安全措施,引發殘存油氣爆燃,造成一人重傷一人輕傷。
(二)事故救援情況。
事故發生后傷者被及時送到平鄉縣人民醫院救治,隨后轉院到邢臺市第五醫院,6月19日重傷者(曲智豪)轉院到邢臺市人民醫院,于6月30日經搶救無效死亡。
三、事故報告情況
事故發生后,縣消防部門介入事故調查, 7月13日,縣消防部門將事故調查信息轉到縣安監部門,縣安監部門及時將情況上報縣政府和上級部門。
平鄉縣政府接到信息后于7月14日成立平鄉縣“6.15”國源加油(氣)站事故調查組,對該事故依法進行調查,善后工作已妥善處理。
四、事故發生原因和性質
(一)直接原因。
平鄉縣國源加油站作業人員在對井下輸油管實施焊接時,未對輸油管內油氣進行置換,未對井中氣體置換及檢測的情況下,引發油管內殘留油氣爆燃。
(二)間接原因。
平鄉縣國源加油站安全生產主體責任不落實,安全管理制度不落實,在油罐區內未按規定制定動火作業方案,未辦審批手續。
2、平鄉縣國源加油站負責人杜君對安全生產工作履職不到位,管理不嚴格,措施不力,不按要求審批動火作業計劃,現場監護人員不落實。
3、謝忠全對作業人員資格審查把關不嚴,用無資格、無特種作業操作證(電焊工證)上崗作業。
(三)事故性質。
經調查認定:平鄉縣國源加油站“6.15”燃爆事故是一起無證上崗作業人員違犯操作規程,引發的一起一般生產安全責任事故。
五、對事故責任單位和事故責任人員的處理建議
(一)建議移交司法機關追究刑事責任的人員。
謝忠全 男,曾任平鄉縣國源加油站建設項目經理,此次維修作業活動聯系人,在該站油罐和輸油管道已輸入汽油的情況下,安排兩名無資格、無資質人員進入該站“人孔井”中對輸油管道進行違章焊接作業(動火作業),引發油氣燃爆,造成燃爆傷亡事故,對事故中負有主要責任,移交公安機關立案查處。
(二)建議給予黨紀、政紀處分的責任人員。
1、王同信 男,平鄉縣安監局工會主席(副科職),分管危險化學品安全生產監管工作。作為分管領導,未能及時了解事故單位從設計建設到試運行的日常進度情況,對該單位的違法試車及違規動火行為未能及時發現并給予處理,對事故發生負有領導責任,依據河北省安全生產 “黨政同責、一崗雙責”暫行規定,建議由縣監察局給予其行政警告處分。
2、許磊 男,平鄉縣商務局副主任科員,分管審批股、商務綜合執法大隊,作為成品油行業主管部門領導,未能落實“管行業,管安全”的要求,對已發證單位管理不位,對事故發生負有領導責任,依據《河北省安全生產 “黨政同責、一崗雙責”暫行規定》,建議由縣監察局給予其行政警告處分。
3、段成軍,男,平鄉縣豐州鎮副鎮長,做為屬地管理主管領導,對該單位管理不位,對事故發生負有領導責任,建議由縣監察局給予其行政警告處分。
4、宋輝,男,平鄉縣中華路辦事處副主任,做為屬地管理主管領導,該單位管理不位,對事故發生負有領導責任,建議由縣監察局給予其行政警告處分。
(三)對主要負責人的行政處罰建議。
杜君,男,平鄉縣國源加油站負責人(工商營業執照上這樣表述)。對事故的發生負有管理責任。依據中華人民共和國《安全生產法》第九十二條第一項,處以上一年年收入(2015年年收入14400元)的30%罰款計4320元。
(四)對事故責任單位的行政處罰建議。
平鄉縣國源加油站 該單位存有:未經審批擅自動火作業;未及時審核并發現無證作業人員施工作業;現場作業疏于管理,缺少有效的監督等違法行為,造成了一般責任事故的發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十五條、第三十七條之規定,對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條條第一項之規定,建議平鄉縣安全生產監督管理局對其處21萬元的罰款。
六、事故防范措施及建議
(一)平鄉縣國源加油站要深刻汲取事故血的教訓,舉一反三,杜絕此類事故的發生,嚴格按照動火作業操作規程。
(二)平鄉縣國源加油站要嚴格按照《安全生產法》的要求認真落實企業主體責任,做到“五落實,五到位”。
(三)進一步明確部門和屬地監管責任,加強相關管理。