山東華魯恒升化工股份有限公司“9.15”灼燙事故
2005年9月15日5時30分左右,山東華魯恒升化工股份有限公司在進行大修過程中,合成氨車間造氣工段發生一起半水煤氣外泄爆燃致人燒傷事故,造成一人重傷一人輕傷,直接經濟損失60.47萬元。
一、事故經過
2005年9月15日公司準備全廠停車檢修,按照檢修計劃,進行煤氣大管人孔盲板拆除工作。0:30分左右,合成氨車間造氣工段開始進行停車處理,5:00左右,氣柜降至底點,經確認,已達到停車處理的工藝要求。合成氨車間造氣工段技術員杜清君電話通知保全工馬正春、李付銀、齊勇鵬三人進行煤氣大管人孔盲板拆除工作。馬正春等三人帶上安全帶、安全帽及工具袋到達現場后,分別從爬梯、腳手架等處到達作業點,系好安全帶,然后將地面準備好的長管式防毒面具吊到作業點,試戴正常后,開始拆卸盲板螺栓。作業時,馬正春在人孔西側、李付銀在人孔作業點東南側、齊勇鵬在人孔點東北側。作業開始后,張靜思、熊啟海曾到作業現場巡查。維修人員在拆卸盲板最后幾個螺栓時,突然發生爆燃著火。齊勇鵬、李付銀二人解開安全帶,沿電纜槽盒向東撤離,馬正春因處于火焰方向未能及時解開安全帶,至安全帶燒斷后,爬上電纜槽盒向西撤離約20米,臥在電纜槽盒上。
發生著火后,現場人員及時向車間和公司領導進行了報告,吳瑞林、常懷春、裴國華、張哲等公司和車間領導及職工陸續趕到現場,組織搶救,先后將馬正春、齊勇鵬、李付銀三人接到地面,經廠醫進行臨時處理后,迅速將受傷的馬正春、齊勇鵬送往德州市第二人民醫院,楊振峰、趙勝利等公司領導迅速趕到醫院組織協調搶救工作。因馬正春傷勢較重,于當日11時左右轉入濟南山東省武警醫院,經10余天的搶救,馬正春終因呼吸系統衰竭,搶救無效,于9月25日11:20左右死亡。齊勇鵬受輕傷,目前仍在醫院接受治療。
二、事故原因及性質
(一)直接原因
這次事故發生在半水煤氣氣柜進口大管人孔盲板拆除作業現場,該作業現場屬于易燃易爆場所,根據《廠區盲板抽堵作業安全規程》(HG23013-1999)的要求,工作照明應使用防爆燈具和防爆工具,禁止用鐵器敲打管線、法蘭等。抽堵盲板作業在微正壓條件下進行,氣柜和管道內仍存有一定數量的半水煤氣。由于天氣較黑,臨時在作業現場西南側安裝了一盞功率1000W非防爆的碘鎢燈照明,同時作業人員使用非防爆工具拆卸螺栓。經調查核實,作業人員和現場有關人員均未發現爆燃的直接原因。
經反復論證推斷,該事故不存在人為破壞的因素,使用非防爆燈具照明或非防爆工具作業,其中之一是引發此次事故的直接原因。首先論證本次使用非防爆燈具照明引發事故的可能性,有三個方面的因素與事故有直接關系,一是比重,半水煤氣平均分子量大約為19.3,空氣平均分子量為29;二是溫度,碘鎢燈燈管外壁溫度500多度,半水煤氣中氫氣的燃燒溫度是400度以上;三是風向風速,據市氣象部門提供的資料,9月15日4點至7點,德城區基本為靜風,風速在每秒0.2米以下。作業時氣柜已降至底部,系統壓力為微正壓。因半水煤氣比空氣比重輕,在靜風狀態下的露天空間,半水煤氣泄漏后應主要向上擴散。由于碘鎢燈距離泄漏源3.9米,半水煤氣泄漏后不到1分鐘著火,在這種條件下,半水煤氣擴散至碘鎢燈周圍達到爆炸極限的可能性不存在,應排除使用非防爆照明燈具直接引發事故的可能性。
使用非防爆工具拆卸螺栓,在拆卸過程中產生火花,造成外漏的半水煤氣爆燃,無論是人證、物證和理論方面,都無法排除這一可能性,因此確定,使用非防爆工具拆卸螺栓是引發事故的直接原因。
(二)主要原因
1、公司對安全工作重視不夠,安全生產責任制、安全規章制度、大修安全技術措施和檢修規程,貫徹落實不到位,基層和基礎安全工作存在薄弱環節。
2、車間對其從業人員的安全生產教育和培訓工作落實不到位,從業人員對相關的安全生產規章制度和安全操作規程不了解、不熟悉,安全意識淡薄,沒有全面掌握易燃易爆崗位的安全操作技能。
3、公司未按《化工企業安全管理制度》和《化工檢修現場安全管理檢查標準》(HG/T23008-92)的要求,嚴格執行票證審批程序,易燃易爆等危險場所使用非防爆工具和器材,未配備必要的滅火器材。
(三)性質
調查組認為,這是一起因安全管理制度落實不到位,違章作業而造成的一起安全生產責任事故。
三、處理意見
(一)馬某,男,山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車間造氣工段保全班維修工,是此次作業的負責人,安全意識淡薄,違章作業,在本次事故中應負主要責任。鑒于此人已在事故中死亡,不再追究其責任。
(二)齊某,男,山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車間造氣工段保全班維修工,安全意識淡薄,不熟悉易燃易爆崗位的安全操作技能,違章作業,在本次事故中負主要責任。參照《企業職工獎懲條例》,建議給予記大過的行政處分,并處罰款500元。
(三)李某,男,山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車間造氣工段保全班維修工,安全意識淡薄,不熟悉易燃易爆崗位的安全操作技能,違章作業,在本次事故中負主要責任。參照《企業職工獎懲條例》,建議給予記大過的行政處分,并處罰款500元。
(四)殷某,男,山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車間安全員。履行職責不到位,安全監督檢查工作有死角,未及時檢查現場安全作業情況,未及時發現消除事故隱患,未及時查處違章作業現象,在本次事故中負有主要責任。參照《安全生產違法行為行政處罰辦法》,建議給予警告,并處500元的罰款。
(五)馬某,男,山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車間工藝副主任。抽堵盲板作業證審批不嚴格,未及時檢查現場,對工人違章作業,熟視無睹,不加制止。在本次事故中負有主要責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》,建議給予警告,并處1000元的罰款。
(六)張某,男,山東華魯恒升化工股份有限公司合成氨車間主任。對檢修現場監督檢查不到位,對車間職工缺乏必要的安全教育培訓,車間安全管理工作不到位。在本次事故中負有重要責任。參照《安全生產違法行為行政處罰辦法》,建議給予警告,并處1000元罰款。
(七)宋某,男,山東華魯恒升化工股份有限公司安全環保處副處長。履行安全管理職責不到位,在本次事故中負有重要責任。參照《安全生產違法行為行政處罰辦法》,建議給予警告,并處1000元罰款。
(八)常某,男,山東華魯恒升化工股份有限公司副總經理。作為本次全廠大修工作的總指揮,在本次事故中負有主要領導責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》,建議給予警告,并處2000元罰款
(九)楊某,男,山東華魯恒升化工股份有限公司總經理。作為安全生產的第一責任人,在本次事故中負有領導責任。根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》,建議給予警告,并處2000元罰款。
(十)根據《山東省安全生產監督管理規定》第九條、第三十五條規定,建議對山東華魯恒升化工股份有限公司罰款10000元。
四、防范措施
(一)要認真總結這次事故的教訓,在公司全開展一次以遵章守法為主要內容的安全教育,增強職工的安全意識。全面排查違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象,消除隱患,舉一反三,引以為戒。
(二)各級負責人要加強對國家安全生產法律法規的學習,進一步明確各級職責。加強作業現場安全管理,嚴格落實安全生產責任制,使安全管理工作縱到底,橫到邊,不留死角。
(三)應嚴格按照《化工企業安全管理制度》、《小氮肥安全技術規程》和《廠區設備檢修作業安全規程》的要求,在易燃易爆等危險場所作業時,配備必要的安全防護器材,使用防爆燈具和防爆工具,防患于未然。
(四)應加強三級安全培訓教育,嚴格執行安全管理規章制度和安全操作規程,避免類似事故的發生。
(五)鑒于山東華魯恒升集團有限公司三年來連續發生傷亡事故,作為集團公司,要認真反思,吸取教訓,進一步規范健全集團公司安全生產管理組織體系。