2011年9月30日23時左右，接韓城市安全生產監督管理局(以下簡稱安全監管局)電話報告：2011年9月30日晚20時20分左右，陜西龍門鋼鐵有限責任公司煉鐵廠老1號高爐(以下統稱450m3 高爐)4號熱風爐在運行過程中爐殼意外開裂，爐內的耐火磚墜落將一外協公司民工砸、燒傷，送往醫院經救治無效死亡。接到事故報告后，渭南市人民政府依據有關規定，立即成立了由渭南市安監局、渭南市總工會、韓城市安全監管局、韓城市公安局組成的事故調查組，對“9·30”事故進行了調查。事故調查情況如下：

　　一、 事故單位概況

　　陜西龍門鋼鐵有限責任公司是由陜西煤業化工集團有限責任公司、通用鋼鐵控股有限公司、陜西鋼鐵集團有限公司、陜西龍門鋼鐵集團有限公司參股，實施統一經營的大型鋼鐵聯合企業。公司年產700萬噸鋼材、700萬噸連鑄坯、700萬噸生鐵。

　　陜西龍門鋼鐵有限責任公司(以下簡稱龍鋼公司)煉鐵廠，現有員工2100余人，職能科室5個，高爐5座，分別為450m3 高爐1座，1280m3高爐4座，主要生產生鐵和煉鋼鐵水。年生產能力620萬噸，450m3 高爐于2002年12月26日建成投產，2003年由陜西省經濟貿易委員會補充批復(陜經貿項目〔2003〕138號)，投入運行時有3座熱風爐，4號熱風爐由龍鋼公司設計、施工、監理，2004年建成并投入使用至事故發生時。生產過程中四座熱風爐，采取兩座燒爐兩座送風的方式運行。

　　二、事故經過

　　9月30日18時左右，450m3 高爐煤氣工李書正正常操作，對1號、3號熱風爐進行了點檢，點檢時1號、3號熱風爐爐殼溫度分別是110°、109°，19時左右，李書正報告工長卞衛新，經同意后將1號、3號熱風爐轉為燒爐狀態;將2號、4號熱風爐燒爐轉為送風狀態，換爐后風壓風量關系平穩。換爐1小時后，李書正同副工長劉平一起對2號、4號熱風爐進行了點檢，點檢時4號熱風爐爐殼溫度是120°并未發現其它異常情況。20時19分左右李書正和薛偉在值班室聽到“轟”的一聲，隨后看見4號熱風爐紅光一片，風壓歸零，意識到出事故了，在工長卞衛新的安排下立即打開放風閥，緊急全部休風，進行全面檢查，檢查發現4號熱風爐在運行過程中熱風出口上部爐殼開裂，爐內壓力將耐火磚沖出墜落，將下班后路過的外協公司皮帶崗位工雷民閣砸、燒傷。雷民閣被緊急送往龍鋼公司醫院，經搶救無效死亡。

　　事故現場情況：450m3 高爐西側工區道路全面開挖維修，留有距熱風爐系統兩米寬的水泥爐基與開挖黃泥路面落差1米左右;4號熱風爐熱風出口處大墻耐火磚襯垮塌，燃燒室，蓄熱室大墻都有大面積的垮塌，爐殼失強沿焊縫開裂20㎡左右，其中有一塊1.5×2×0.014m爐殼掉落地上。

　　三、事故原因分析

　　事故發生后，市事故調查組聘請兩名省安全專家庫冶煉專家馬幼平、楊雙平，對現場進行了勘查和查看相關資料及記錄，初步認為：

　　(一)事故發生的直接原因：

　　4號熱風爐選址不當，熱風管道變向，管道內熱風阻力加大，造成熱風出口區域風壓增大，溫度變化范圍大;維修施工磚筑質量不合格，耐火磚體產生裂紋，造成熱風出口區域耐火磚襯垮塌，熱風沖擊爐殼，爐殼過熱;加之2010年9月局部維修補焊部位爐殼強度不夠，導致爐殼沿焊縫開裂，高溫氣體噴出，耐火磚墜落。

　　(二)事故發生的間接原因：

　　(1)采用的檢查、檢測手段滯后，致使檢查、檢測人員未能及時發現和治理隱患。

　　(2)設備維修安全技術方案未嚴格進行落實，在維修人員資質審查、施工過程中的監控、工程完成后的質量把關等方面，存在不足。

　　(3)企業現場安全管理工作不落實，安全警示標志嚴重不足，危險區域、整改區域未設嚴禁進入的防護措施，設備安全防護設施存在銹蝕，維修維護不及時。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成1人死亡。直接經濟損失約50萬元。

　　死者情況：雷民閣，女，1972年出生，陜西省合陽縣人，身份證號：612132197201225649，外包公司皮帶運輸工。

　　五、事故性質及責任認定和處理意見

　　(一) 這是一起生產安全責任事故。

　　(二) 責任認定和處理意見

　　1、李書正，男，43歲，韓城衛東鎮人，煤氣工，在事故發生前20分鐘檢查不認真細致，沒有發現重大隱患，未作檢查記錄，對這起事故發生應負有主要責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　2、焦楊峰，男，36歲，蒲城縣東陳鎮人，作為帶班班長，責任心不強，日常班組安全責任落的不實，應負事故次要責任，建議免去班長職務并按公司有關規定予以處罰。

　　3、卞衛新，男，27歲，寶雞金臺區人，作為高爐工長，對工作場所設備的安全狀況檢查不細致不徹底，應負事故一定責任，建議免去工長職務并按公司有關規定予以處罰。

　　4、杜強，男，35歲，陜西藍田人，煉鐵廠450m3 高爐爐長，該設備安全生產第一負責人，日常安全管理不到位，應負事故重要管理責任，建議免去爐長職務并按公司有關規定予以處罰。

　　5、陳治平，男，36歲，陜西寶雞人，煉鐵廠技術科科長，未能根據450m3高爐熱風爐運行狀況及時采取相應的工藝控制措施，應負事故重要管理責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　6、孫衛平，男，煉鐵廠設備科科長，對日常設備管理、維修工作監管不到位，工作抓的不細不實，應負事故一定管理責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　7、李玉峰，男，40歲，陜西韓城人，煉鐵廠安全科科長，對熱風爐存在的安全隱患，未采取積極有效的安全防范措施，應負事故一定管理責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　8、閆敏峰，男，41歲，陜西韓城人，煉鐵廠設備副廠長，對日常設備管理、檢修工作重視程度不夠，管理不到位，應負事故重要領導責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　9、衛軍民，男，40歲，陜西韓城市人，作為煉鐵廠安全副廠長，未認真履行個人工作職責，安全生產制度沒有得到有效的落實，應負事故重要領導責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　10、趙林，男，40歲，陜西富平縣人，煉鐵廠廠長，作為安全生產第一責任人，安全責任落的不實，日常安全管理抓的不夠，應負事故一定領導責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　11、張小龍，男，36歲，陜西省韓城市人，龍鋼公司技術部部長，對熱風爐各項參數運行控制情況，監督管理不到位，應負一定技術監管責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　12、王文斌，男，38歲，陜西銅川人，龍鋼公司設備部部長，對設備使用把關不嚴，未及時制定設備維修方案，應負一定設備監管責任，建議按公司有關規定予以處罰。

　　13、李雪峰，男，48歲，陜西韓城人，龍鋼公司安環部部長，現場安全生產管理不到位，對這起事故應負監管責任，建議在龍鋼公司全體會議上做出深刻檢查。

　　14、建議由渭南市安全監管局根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，給予龍鋼公司行政處罰。

　　六、防范措施

　　(一)450m3 高爐立即全面停產，認真吸取這次事故教訓，全面開展安全隱患排查治理工作，理順公司內部管理機制，落實各部門、各單位的安全責任。要逐廠、逐系統、逐高爐、逐崗位、逐設備，特別是重要設備，要采取科學先進的檢查、檢測手段和措施。確保設計安裝合理，生產運行正常，設施管理到位，現場管理到位。

　　(二)450m3 高爐在停爐整頓期間，要制定詳實可行的整改方案，落實整改責任、經費、時間和措施，克服僥幸心理，修訂和完善各項安全規章制度和操作規程，做到隱患整改不到位不生產，未經安全監管部門驗收合格，不的恢復生產。

　　(三)要加強全員安全培訓教育工作，克服麻痹思想，做到居安思危，未雨綢繆。要嚴格勞動紀律，加強職工健康和勞動保護工作，提高全員業務素質和自我保護能力，優化作業條件和環境，及時消除各類安全隱患，把安全標準化工作推向深入，確保安全文明規范生產。