唐山國豐鋼鐵有限公司“1·24”灼燙事故調查報告
2015年1月24日6時10分,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間發生一起灼燙事故,造成1人死亡,直接經濟損失80萬元。
事故發生后,唐山市安監局、豐南區委、區政府高度重視,要求做好事故善后工作、依法依規調查,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,嚴肅處理事故單位及相關責任人員,切實用事故教訓推動安全生產工作。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,經豐南區人民政府同意,1月24日,成立了由區安監局、區監察局、區公安局和區總工會等單位人員參加的“唐山國豐鋼鐵有限公司‘1·24’灼燙事故調查組”(以下簡稱事故調查組),對事故展開全面調查。事故調查組邀請區檢察院派員參加,并聘請相關行業專家組成專家組參加了事故調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過勘查現場、查閱資料、詢問有關人員,查明了事故發生的經過和原因、認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下:
一、事故發生單位概況
唐山國豐鋼鐵有限公司(以下簡稱國豐公司)成立于1993年,位于豐南區豐南鎮,注冊資金40316.76萬美元,法定代表人張震,營業執照注冊號130200400003022,是由港中旅集團控股,集燒結、煉鐵、煉鋼、軋鋼于一體的大型鋼鐵聯合企業。主要生產設備設施包括煉鐵高爐10座(450立方米高爐8座、1780立方米高爐2座)、煉鋼轉爐8座(50噸轉爐3座、80噸轉爐3座、120噸轉爐2座)、熱軋生產線5條(窄帶鋼熱軋線2條、620軋線1條、1450mm連鑄連軋線2條)及其他輔助設備設施,具備年產鐵、鋼、材各850萬噸及120萬噸冷軋產品生產能力。國豐公司分為南北兩個生產區,設五個生產廠及十二個職能處室,并設有獨立的安全生產管理機構(安全監察部)。現有員工14000人,其中專職安全管理人員88人,各班組設兼職安全員1人。
唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(以下簡稱國豐公司第二煉鐵廠)于1996年建成投產,集燒結、煉鐵為一體,擁有450立方米高爐3座、110平方米燒結機2臺、噴吹煤系統2套,年產鐵180萬噸、燒結礦280萬噸。現有員工1153人。國豐公司第二煉鐵廠設有安全科,專職安全管理人員17人,兼職安全員每班組1人。
二、事故發生經過及救援情況
(一)事故發生經過。
2015年1月23日23時30分,國豐公司第二煉鐵廠2#高爐車間丁班召開班前會議,工長尹洪偉布置當班工作并對各崗位提出要求及安全注意事項。23時45分,丁班開始接班,爐前組組長鄭振龍和鐵口工劉立輝、田志剛進入工作崗位。1月24日0時55分,丁班組織第一次出鐵。2時20分,丁班組織第二次出鐵。3時53分,丁班組織第三次出鐵。5時10分,丁班組織第四次出鐵。5時50分,第四次出鐵完畢,鄭振龍上炮泥,封堵出鐵口。劉立輝和田志剛回休息室。6時02分,鄭振龍將鐵口泥炮退回,隨即到爐前液壓站內檢查液壓設備。6時06分左右,休息室內的劉立輝、田志剛聽到退炮鈴聲后,先后走出休息室,做第五次出鐵前的準備工作。田志剛走向爐前主溝(東西走向,東側為高爐出鐵口,西側為鐵水溝除塵設備。爐前主溝長815cm、寬120cm、深100cm)北側,劉立輝從出鐵平臺北側繞行到西側檢查鐵水包是否到位后,走向爐前主溝南側。6時10分,田志剛站在爐前主溝北側邊緣用鋼釬(長162cm,直徑5cm,圓柱體空心鋼管自制工具)清理溝邊殘留鐵渣時,因用力過猛,身體隨慣性前沖,不慎跌入爐前主溝鐵水(溫度約1500℃)內。
(二)事故救援過程。
事故發生后,爐前液壓站內的鄭振龍與已經繞到爐前主溝西南側過橋附近的劉立輝聽到爐前主溝方向傳來叫聲后,立即趕往爐前主溝南側。劉立輝與鄭振龍趕到爐前主溝南側后,發現爐前主溝內有一個物體在燃燒,燃燒物旁有一根自制鋼釬已經有約一半陷入爐前主溝內,爐前主溝北側有一頂安全帽,同時發現田志剛不在爐前主溝北側。二人立即意識到是田志剛掉入爐前主溝鐵水內,立即展開救援。經過用鋼釬撥動燃燒物體,發現田志剛已經被高溫鐵水灼燒熔化。
三、事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因。
田志剛站在爐前主溝北側邊緣使用自制鋼釬清渣作業時,因用力過猛,身體因慣性前沖,不慎跌入爐前主溝鐵水(溫度約1500℃)內,這是造成此次事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.國豐公司安全管理不到位。安全管理人員未認真履行安全監管職責,安全責任意識差。
2.國豐公司安全教育培訓不到位,導致作業人員安全意識淡薄,對作業現場存在的危險因素認識不足。
3.國豐公司未嚴格落實隱患排查治理制度,隱患排查治理不到位,日常安全檢查不到位,對爐前主溝兩側無防護設施的安全隱患未能及時發現并落實整改。
(三)事故性質。
這是一起因企業安全管理和教育培訓不到位而導致的生產安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)建議企業內部處理的人員。
1.鄭振龍,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間丁班爐前組組長,負責爐前組全面工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發生負有主要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其1000元的經濟處罰。
2.尹洪偉,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間丁班工長,負責丁班全面工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發生負有主要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其1000元的經濟處罰。
3.王克志,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間安全員,負責2#高爐車間安全管理、教育培訓和隱患排查工作。安全管理和教育培訓不到位,安全隱患排查治理不到位,未能及時發現和消除事故隱患,對事故的發生負有主要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其1000元的經濟處罰。
4.張賀新,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠2#高爐車間主任,負責2#高爐車間全面工作,安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其2000元的經濟處罰。
5.張碩,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科科長,負責第二煉鐵廠安全管理和教育培訓工作。安全管理和教育培訓不到位,對事故的發生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其2000元的經濟處罰。
6.張國良,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠副廠長,負責第二煉鐵廠生產、安全工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其2500元的經濟處罰。
7.董久會,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠廠長,負責第二煉鐵廠全面工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其3000元的經濟處罰。
8.薛永平,男,唐山國豐鋼鐵有限公司副總經理、安全監察部部長,負責公司安全管理和教育培訓工作。安全管理和教育培訓不到位,對事故的發生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其4000元的經濟處罰。
(二)建議給予行政處罰的人員。
9.張震,男,唐山國豐鋼鐵有限公司董事長、總經理,負責公司全面工作,安全管理不到位,對事故的發生負有重要責任,建議責令其寫出深刻的書面檢查,并報豐南區安全生產監督管理局備案;依據《中華人民共和國安全生產法》第92條第1項之規定,建議由豐南區安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%的罰款,計2.4萬元。
對企業其他相關責任人員,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照有關法律、法規和公司內部規定進行處理,并報豐南區安全生產監督管理局備案。
(三)對事故責任單位的處理建議。
唐山國豐鋼鐵有限公司。未依法履行安全生產主體責任,安全管理、教育培訓和隱患排查治理不到位,對事故的發生負有責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第1項之規定,建議由豐南區安全生產監督管理局給予其25萬元的經濟處罰。
五、事故防范措施及建議
(一)唐山國豐鋼鐵有限公司要認真貫徹“安全第一,預防為主,綜合治理”的方針,強化紅線意識,促進安全發展,舉一反三,認真吸取事故教訓,在全公司范圍內開展一次安全生產大檢查,全面排查事故隱患,杜絕類似事故再次發生。
(二)唐山國豐鋼鐵有限公司要加強安全管理,認真完善安全生產規章制度和操作規程,落實安全生產責任制;強化危險區域作業現場的安全監管,加大對作業現場安全檢查力度。
(三)唐山國豐鋼鐵有限公司要切實搞好職工的“三級教育”培訓,確保作業人員具有對各類安全隱患和風險的判斷識別能力,從本質上提升作業人員的安全意識,杜絕“三違”現象發生。
(四)唐山國豐鋼鐵有限公司要加強隱患排查治理工作,特別是要針對事故中暴露出的問題,進行專門的整改,加強對作業現場的安全設施、警示標志的日常檢查。