2015年1月17日7點45分左右，衡水京華制管有限公司熱鍍車間發生一起淹溺事故，造成一人死亡，直接經濟損失55萬元。

　　事故發生后，衡水工業新區(經濟開發區)管委會高度重視，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)的規定，迅速組織成立了由衡水市安全監督管理局經濟開發區分局牽頭，經濟開發區監察局、公安分局、黨群工作部為成員的事故調查組，對事故進行全面調查。事故調查組通過勘察現場、查閱有關檔案材料和調查詢問有關人員，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議和整改防范措施。現將調查情況報告如下：

　　一、事故發生單位概況

　　衡水京華制管有限公司，位于衡水工業新區北方工業基地橡塑東路1號，法人代表為杜雙華，總經理為王永君(由法人任命為衡水京華制管有限公司負責人，全面負責管理公司各項工作)，為安全生產第一責任人。該公司始建于1993年, 營業執照號碼為131100000048697，注冊資金20000萬元，占地460余畝，公司廠區內設有制管車間、熱鍍車間、螺旋焊車間三個車間。年生產各種規格鋼管120萬噸;公司現有職工1400余名，其中各類專業技術人員200人，中高級職稱28人，中高層管理人員30人;公司設有專門的安全生產部，有專職安全管理人員7人，均取得了安全培訓資質證書。

　　二、事故發生經過和事故救援過程

　　(一)事故發生經過。

　　2013年12月17日7時45分左右，熱鍍車間在交接班過程中，班長杜海濤清點鍍件時，發現鍍件的數量不夠，安排爐前工呂凱軒、彭新崗二人打撈鍍件，彭新崗到鋅爐打撈，呂凱軒到冷卻水槽(長14米，寬3.1米、深3.5，當時水深3.2米、水溫80度左右)打撈。呂凱軒用自制鐵鉤站在冷卻水槽臺階上面打撈時，失去重心，頭向下掉入冷卻水槽內。

　　(二)事故救援過程。

　　在旁邊鋅爐打撈鍍件的職工彭新崗看到呂凱軒掉入冷卻水槽后，立即喊班長杜海濤，二人馬上找到工具實施打撈，同時班長杜海濤打電話通知車間主任田艷輝，田艷輝接到電話后立即趕到了現場，并同時通知了安全部長劉國勇。田艷輝趕到現場后，三人同時進行打撈。田艷輝打撈時用鉤子勾住呂凱軒后，杜海濤與彭新崗一起幫著拽了上來，放在冷卻水槽旁的平地上。此時，呂凱軒鼻孔內有血流出，面部、脖子和手部部分皮膚脫落。職工彭新崗對呂凱軒進行胸外按壓搶救，劉國勇趕到現場并撥打了120急救中心電話，彭新崗一邊按壓一邊等待120到來。8時10分左右，哈院120急救車趕到現場，經醫生搶救無效，確診呂凱軒死亡。

　　三、事故原因和性質認定

　　(一)直接原因。

　　死者呂凱軒在打撈鋅件過程中，違章作業，站在冷卻水槽臺階的上工作，不慎掉入水槽中溺水身亡，是事故發生的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1、職工的安全意識淡薄。死者呂凱軒雖然經過了企業的崗前“三級”教育，培訓了崗位操作規程，也經考核合格。但是，對所處崗位危險因素認識還不足，不應站在冷卻水槽臺階的上工作，安全意識差，是事故發生的主要原因。

　　2.安全管理不到位。企業安全管理制度和操作規程執行不嚴格，對職工違章作業沒有及時制止，是事故發生的重要原因。

　　3、隱患排查治理不到位。熱鍍車間水深3.2米、水溫80度左右的冷卻水槽，而周邊臺階高度僅0.4米左右，臺階高度不能滿足規范要求(?槽體應高于操作者站立面700mm以上，當低于700mm時，應設置防護欄)。在隱患排查自查自糾中，冷卻水槽未加安全防護欄，安全防護措施不到位，事故隱患長期得不到消除。企業隱患排查治理工作不徹底、不細致、不扎實，是事故發生的重要原因。

　　(三)事故性質。

　　經事故調查組認定，衡水京華制管有限公司“1·17”淹溺事故為作業人員違章作業造成的一起一般生產安全責任事故。

　　四、事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)免于追究責任人員。

　　1、呂凱軒，衡水京華制管有限公司熱鍍車間爐前工，在打撈鍍鋅件過程中，因違章作業，不慎掉入冷卻槽中溺水死亡，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。

　　(二)建議公司內部處理人員。

　　2、杜海濤，衡水京華制管有限公司熱鍍車間班組長，兼職安全員，未及時發現事故隱患，安全防范措施落實不到位。對呂凱軒違章作業未能及時制止，對事故發生負有主要責任。建議由衡水京華制管有限公司對其予以免職，罰款3000元，并報衡水市安全生產監督管理局經濟開發區分局備案。

　　3、田艷輝，衡水京華制管有限公司熱鍍車間主任，未盡到安全生產管理職責，安全管理不到位，未及時發現事故隱患，安全防范措施落實不到位，對事故發生負有主要責任。建議由衡水京華制管有限公司對其予以免職，罰款3000元并報衡水市安全生產監督管理局經濟開發區分局備案。

　　4、焦立寧，衡水京華制管有限公司熱鍍車間專職安全員，未依法盡到安全生產管理職責，安全管理不到位，未及時發現事故隱患，安全防范措施落實不到位，對事故發生負有重要責任。建議由衡水京華制管有限公司對其進行調離安全管理崗位，罰款1000元，并報衡水市安全生產監督管理局經濟開發區分局備案。

　　5、陳吉亮，衡水京華制管有限公司安全科長，負責企業安全生產工作，未依法盡到安全生產管理職責，隱患排查不徹底，安全防范措施落實不到位，對事故發生負有重要責任。建議由衡水京華制管有限公司按內部規定對其罰款2000元，并報衡水市安全生產監督管理局經濟開發區分局備案。

　　6、劉國勇，衡水京華制管有限公司安全部長,主管企業安全生產工作，未依法盡到安全生產管理職責，隱患排查不徹底，安全防范措施落實不到位，對事故發生負有主要責任。建議由衡水京華制管有限公司按內部規定對其罰款3000元，并報衡水市安全生產監督管理局經濟開發區分局備案。

　　(三)建議給予行政處罰人員。

　　7、王永君, 衡水京華制管有限公司總經理，企業安全生產第一責任人。安全生產管理職責履行不到位，企業安全生產主體責任落實不到位，隱患排查治理不徹底，安全防護措施不完善，安全操作規程執行不嚴格，對事故發生負有領導責任，依據中華人民共和國《安全生產法》第九十二條第一項之規定，建議由衡水市安全監督管理局經濟開發區分局對其處上一年度收入的30%罰款，計1.5萬元人民幣。

　　(四)對事故責任單位的處理建議。

　　衡水京華制管有限公司，安全生產主體責任落實不到位，隱患排查治理不徹底，安全防護措施不完善，安全操作規程執行不嚴格，安全管理責任落實不到位，對事故發生負有責任。依據中華人民共和國《安全生產法》第一百零九條條第一項之規定，建議由衡水市安全生產監督管理局經濟開發區分局對衡水京華制管有限公司處20萬元的罰款。

　　(五)北方工業基地管委會負責衡水京華制管有限公司的安全監管工作，按照屬地管理的原則，對此事故負有一定責任，建議北方工業基地管委會向工業新區管委會作出深刻書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)工業新區各有關部門要切實汲取事故教訓，認真貫徹落實各級各部門對安全生產工作的部署要求，立即在全區范圍內開展一次隱患排查治理活動，對重點行業、重點領域，要逐企業、逐單位全面排查事故隱患，把事故苗頭遏制在萌芽狀態，做到未雨綢繆，防患于未然，嚴防事故發生。

　　(二)衡水京華制管有限公司要立即對不符合規范要求的冷水槽實施改造提升，認真落實安全防護措施，并舉一反三，充分分析每個崗位、每個環節，每個工藝等危險危害因素，明確有什么危險危害，危險危害在哪里，全面徹底消除事故隱患，嚴格落實安全防范措施，掃除盲點，堵塞漏洞，嚴防事故發生。

　　(三)衡水京華制管有限公司要切實加強安全管理，針對企業實際和崗位實際，建立健全安全生產規章制度，完善操作規程，強化制度和操作規程的落實，杜絕“三違”現象發生，全面提升安全生產管理水平。

　　(四)衡水京華制管有限公司要嚴格落實安全生產責任，建立和完善安全生產責任體系，從主要負責人、安全管理人員到每一個職工，要層層建立安全責任制，層層落實責任，并嚴格考核，確保責任落實到位。特別是要嚴格落實企業第一責任人的責任，盡職盡責，全面落實企業安全生產主體責任。

　　(五)衡水京華制管有限公司要切實加強安全培訓教育，注重一線職工的安全培訓，大力推進全員培訓，特別是農民工、季節工、臨時工以及外來施工人員，要強化職工安全意識培訓和安全技能培訓，增強職工的安全操作技能，全面提高職工的安全防范意識。