2015年3月23日9時40分左右，國網保定供電公司在110KV朝陽路變電站1號主變單元進行春檢試驗時，發生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經濟損失155萬元。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，保定市新市區人民政府于2015年3月30日成立了由區政府副區長任組長、區安監局、區監察局、區公安分局、區總工會、先鋒街道辦事處等有關部門人員參加的“國網保定供電分公司110KV朝陽路‘3?23’觸電事故調查組”(以下簡稱事故調查組)，同時邀請區人民檢察院派員參加，對事故展開全面調查。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，詢問有關人員，查明了事故發生的經過和原因、認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故發生單位概況

　　國網河北省電力公司保定供電分公司(以下簡稱國網保定供電公司)。成立于1983年12月1日，營業執照注冊號130600300017153，經濟類型全民所有制分支機構(非法人)，隸屬于國網河北省電力公司，營業場所位于保定市陽光北大街138號，負責人王軍利，經營范圍電力銷售，農電器材及工礦企業電力器材、配套設備。有員工1929人，上年銷售收入121.69億元。

　　二、事故發生經過及救援過程

　　(一)事故發生經過。

　　按照國網保定供電公司檢修計劃安排，2015年3月23日，將對110KV朝陽路變電站部分設備進行試驗、檢修等工作。本次工作共有六個專業班組進行作業，工作總負責人喬紅軍(變電檢修室技術監督專責)，工作票許可人孫建榮(變電運維室聯盟路運維班主值)，工作票簽發人趙飛(變電檢修室開關一次專責)，工作票編號13D1021503028。其中變電檢修三班負責501開關柜全回路電阻測試等工作，班組負責人張海巖(變電檢修三班班長)，作業小組工作負責人劉樹元(變電檢修三班專責工)，作業人員孫伯威、陳學紅(二人均為變電檢修三班初級工)。

　　3月23日8時02分，運維人員設備停電操作完畢并按照工作票要求布置現場安全措施后，工作許可人孫建榮，帶領總工作負責人喬紅軍及各班組工作負責人共同檢查運維人員所做的安全措施，辦理工作許可手續。完畢后，總工作負責人喬紅軍向全體參加當日工作的人員交待安全措施、帶電部位、危險點及注意事項，并與各班組負責人辦理工作開工手續。

　　8時12分開始，各班組分別組織進行班組級安全技術交底。張海巖帶領劉樹元、陳學紅、孫伯威到10KV開關室，列隊交待工作內容及安全措施，并到501柜后指明地線位置，指出“10KV3號母線帶電”，但未指明具體帶電部位。8時20分，作業小組工作負責人劉樹元對小組工作人員陳學紅、孫伯威進行小組安全技術交底，并重述了“10KV3號母線帶電，501電流互感器柜內母線帶電”的注意事項，陳學紅、孫伯威分別在安全控制卡學習確認欄簽字確認，然后進行501開關及501-3刀閘手車的例行試驗及柜體檢查工作。

　　9時30分左右，變電檢修三班作業小組開始進行10KV501主進開關柜全回路電阻測試工作。張海巖進行了工作分工，由張海巖帶領孫伯威到開關柜后進行試驗前準備工作，由劉樹元帶領陳學紅在開關柜前進行推手車進柜工作。張海巖、孫伯威將試驗所用工器具、電源纜軸等物品放到開關柜后，張海巖離開501開關柜后柜到西側過道看后幾天的工作計劃。

　　9時40分，孫伯威在無人監護的情況下打開了501開關柜后柜上柜門內母線橋小室蓋板(小室內部有帶電的10KV3號母線，橫跨過垂直方向的主變進線母線橋，并處外側)，誤觸碰10KV帶電母線(根據醫院鑒定證明，判斷為通過其雙手、柜體形成放電通道)，孫伯威大喊并倒地。

　　(二)事故救援過程。

　　事故發生后，現場其他工作人員立即對其進行現場急救并撥打120急救電話。9時55分，急救車到達并將傷員送至保定市第二醫院。12時22分，傷者經醫院搶救無效后死亡。

　　三、事故原因和性質

　　(一)直接原因。

　　孫伯威(變電檢修三班工作班成員)違反《國家電網公司電力安全工作規程》Q/GDW1799.1-2013(以下簡稱安規)及作業指導書的相關規定，在沒有監護的情況下擅自打開501開關后柜上柜門內母線橋小室蓋板，誤觸碰帶電母線，造成觸電。

　　(二)間接原因。

　　1.班組工作負責人張海巖違反《安規》規定，帶領孫伯威來到開關柜后做開關柜全回路電阻測試準備工作，作為監護人擅自離開作業地點，未認真履行監護職責。

　　2.工作準備不充分，現場危險點辨識不全面。設備安裝后，現場人員對10KV501進線開關柜內母線布置方式不清楚，沒有提前開展現場勘察，沒有對10kV#3母線帶電情況進行深入分析，沒有針對501開關柜后上柜10kV#3母線帶電的危險點采取有效預控措施，現場安全措施不完備。

　　3.管理人員現場監督管理不到位。到崗到位人員未按有關規定認真履行職責，未能發現現場安全措施不完備的問題，未能及時發現并制止現場違章行為。

　　(三)事故性質。

　　這是一起因違章操作、安全生產管理不到位而引發的生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)建議公司內部處理人員。

　　1.張海巖，國網保定供電公司變電檢修室變電檢修三班班長，當日班組工作負責人，違反《安規》規定，作為監護人擅自離開作業地點，未認真履行監護職責，對事故發生負有主要責任。責成國網保定供電公司依照內部規定給予行政留用察看兩年的處分，撤消班長職務，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　2.趙飛，國網保定供電公司變電檢修室專責，當日工作票簽發人、10KV設備區作業安全監督，所簽發工作票的安全措施不完備，沒有及時發現并制止作業現場的違章行為，對本次事故負重要責任，責成國網保定供電公司依照內部規定給予行政留用察看一年的處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　3.喬紅軍，國網保定供電公司變電檢修室專責，當日現場總工作負責人，沒有認真組織分析現場安全風險并對安全措施予以完善，未及時發現并制止作業現場的違章行為，對本次事故負重要責任，責成國網保定供電公司依照內部規定給予行政記大過的處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　4.孫建榮，國網保定供電公司變電運維室聯盟路運維班，當日工作許可人，對工作現場布置的安全措施進行補充，但不完備，對本次事故負重要責任，責成國網保定供電公司依照內部規定給予行政記大過處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　5.劉樹元，國網保定供電公司變電檢修室變電檢修三班，當日小組工作負責人，沒有認真組織本小組工作的安全風險分析并提出相關措施，沒有及時發現并制止作業現場的違章行為，對本次事故負重要責任，責成國網保定供電公司依照內部規定給予行政記大過的處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　6. 郭猛，國網保定供電公司變電檢修室副主任，對作業人員未盡到監督管理職責，對此次事故負有重要責任，責成國網保定供電公司依照內部規定給予行政記大過處分，免去其變電檢修室副主任職務，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　7. 陳磊，國網保定供電公司變電檢修室主任，對安全生產職責履行不到位，對此次事故負有重要責任，責成國網保定供電公司依照內部規定給予行政記大過處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　8. 佟智勇，國網保定供電公司變電運維室主任，對安全生產職責履行不到位，對此次事故負有重要責任，責成國網保定供電公司依照內部規定給予行政記過處分，并處罰金15000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　9. 梁爽，國網保定供電公司運檢部代主任(檢修分公司代經理)，對安全生產職責履行不到位，對此次事故負有重要責任，責成國網保定供電公司依照內部規定給予行政記過處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　10. 王利石，國網保定供電公司安全總監兼安質部主任，對安全生產職責履行不到位，對此次事故負有重要責任，責成國網保定供電公司依照內部規定給予行政警告處分，并處罰金10000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　11. 王向東，國網保定供電公司副總經理，分管安全生產工作，對安全生產職責履行不到位，對此次事故負有重要責任，責成國網保定供電公司依照內部規定給予行政記過處分，并處罰金20000元，處理結果報新市區安監局備案。

　　(二)建議給予行政處罰人員。

　　12.王軍利，國網保定供電公司負責人、負責公司全面工作，未依法履行安全生產管理職責，對事故發生負有主要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，建議新市區安監局對其處上一年年收入30%的罰款，計4.7萬元。

　　(三)對事故責任單位的行政處罰建議。

　　國網保定供電公司。未依法履行安全生產主體責任，對從業人員進行安全教育和培訓不到位，職工安全意識淡薄，違章、冒險作業，且對現場作業疏于管理，缺少有效的監督，未能及時發現并制止違章作業行為，對事故發生負有責任。建議由新市區安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定，對國網保定供電公司處25萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)國網保定供電公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，立即采取行動，開展安全生產大檢查，認真查擺安全生產工作中存在的問題和隱患，深刻剖析思想、作風、紀律方面存在的差距和不足，制定有效措施，切實解決問題，夯實安全基礎。

　　(二)強化危險點辨識與控制，確保現場安全措施完備。加強作業現場勘察，對變電站部分停電或特殊性的作業，組織檢修、運行等相關人員提前進行現場勘查，系統辨識安全風險，制定完善的控制措施。做好現場作業前的危險點再辨識，根據現場實際補充完善安全措施。同時要加強作業現場的安全檢查，嚴肅查處各種違章行為，提高現場安全管控水平。

　　(三)加強員工安全和技術培訓。以《安規》為重點開展安全培訓。強化管理人員和作業人員技術技能培訓，使各級人員熟練掌握本崗位作業項目的危險點、作業流程和技術要求，提升員工自保、互保和履職能力。